徐大椿慎用温补思想浅析*

★ 张文平 秦玉龙

（1.天津中医药大学 天津 300193；2.山西中医学院 太原 030024）

徐大椿（1693-1771），清代著名医学理论大家和临床大师，字灵胎，晚号洄溪老人，江苏吴江人。其著有《难经经释》、《神农本草经百种录》、《医贯砭》、《医学源流论》、《伤寒类方》、《兰台规范》、《慎疾刍言》、《洄溪医案》、《徐批临证指南医案》、《徐评外科正宗》等。徐大椿反复提到当时滥用温补的风气盛行，并且带来了巨大的危害，他坚决反对此种不良风气，并主张治病必与辨证相结合。本文根据徐大椿医著分析清代温补成习的原因及其慎用温补思想对现今治病的借鉴意义。

1 滥用温补之成因

徐大椿所著《医学源流论》、《慎疾刍言》和《医贯砭》等医著作中，将当时温补之风盛行的原因主要归结为3个方面。

1.1 前代医家的影响

金元河间学派崛起，此后医家不善于学习刘完素、朱震亨论病之说，治病专用寒凉，沿袭成习，形成滥用苦寒之势，薛己、赵献可、张介宾等起而批判这股歪风，主张治以温补固本，后世学者拘执其法，造成温补流弊。诚如徐大椿所说：“今乃相率而入于魔道，其始起于赵养葵、张景岳辈，全不知古圣制方之义，私心自用，著书成家，彼亦不知流弊至于此极也”[1]。他认为赵献可力执六味地黄丸、八味地黄丸以治百病之说，荒谬不经，贻害无穷，并著《医贯砭》二卷，针对赵献可的《医贯》进行了分析和批判。其明言：“余悲民命之所关甚大，因择其反经背道之尤者，力为辨析，名之曰《医贯砭》”[2]75。同时倡言：“各病有各病之本源，各病有各病之偏弊，若一概用八味一方，则正大乱之道矣”[3]83。此书著刻后对当时医界滥用温补的风气起到了一定的纠正作用。

1.2 医者乏术或无德

医者在温补成习流弊中，起到了重要的决定性作用。归结起来主要有3点：（1）学术不精。有些医生面对危险疑难之证，失于辨证，论治全无章法，却“以古圣之法为卑鄙不足道，又不能指出病名，唯以阳虚阴虚、肝气肾弱等套语概之，专用温补，以致外邪入里，驯至不救”[4]；“不论何病，总以几味温补投之，愈则以为己功，死则以为病本不治，毫无转计，此则误尽天下而终身不自知也”[1]。还有些医生学问稍好，但胸无定见，治病时最初虽能用切近之药一二剂，但没有看到明显效果后，就转为温补。“不思病之中人，愈必有渐，不可因无速效而即换方也。况所服之方，或未尽善，不思即于前方损益万妥，而遽求变法，又不肯先用轻淡之剂探测病情，专取性雄力厚之品，大反前辙，必至害不旋踵。总由胸无定见之故”[4]。（2）迎合患者。一些医生迫于患者及家属的压力，更是为了减轻自己的责任，给病人开出不对病症的补药，如徐大椿所言：“或有稍识病之医，即欲对症拟方，迫于此等危言，亦战战兢兢，择至补之药，以顺其意，既可取容，更可免谤，势使然也。”[4]（3）医德缺失。一些医生品质低下，欺人图利，治病时“先以虚脱吓人，而后以补药媚人。浙江则六味、八味汤，加人参、麦冬等药。江南则理中汤加附、桂、熟地、鹿茸、脐带等药”[4]，趋利忘义，罪不容殊。

1.3 患者喜补而恶攻

当时社会上，患者及其家属、亲朋好友对温补治法普遍有错误认识，认为温补药是药物中的好药，而补法是最好的治病方法。这种错误认识对当时温补成习之风起到了推波助澜的作用。徐大椿对其曾有入木三分的描述，“于是人人习闻，以为我等不怕病死，只怕虚死。加以服补而死，犹恨补之不早、补之不重，并自恨服人参无力，以致不救。医者虚脱之言，真有先见之明，毫无疑悔。若服他药而死，则亲戚朋友，群诟病家之重财不重命，死者亦目不能瞑。医者之罪，竟不胜诛矣！所以病人向医者述病，必自谓极虚，而旁人代为述病，亦共指为极虚，唯恐医者稍用攻削之剂，以致不起”[4]361。因此，当时的患者和家属及亲朋好友都以医生用温补药治病为高，若医生诊治疾病用补药，即使是补死也死而无憾。他们却不知道，药物之用不在补泻，能对证治病的药才是好药。社会上的这种误解给医生治病带来了很大的压力。

2 辨证论治而慎补

基于以上3个方面的原因，当时医学界滥用温补的现象非常严重。许多医生，不论病种，不管性别，不问老幼，不加辨证，见病则专用温补，因此而枉死之人数不胜数。

2.1 遵古治风当拒补

《洄溪医案•中风》中记载：葑门金姓，早立门首，卒遇恶风，口眼喎斜，噤不能言。时医用人参、桂、附诸品。徐大椿诊察患者，其形如尸，面赤气粗，目瞪脉大，诊为实证，处以祛风消痰清火之剂，并曰：与其误药以死，莫若服此三剂，醒而能食，不服药可也。果服三剂而起，唯腿膝未健，手臂犹麻，为立膏方而全愈。徐大椿指出：风入经络、痰火充实之中风，“正《内经》所谓虚邪贼风也，以辛热刚燥治之固非，以补阴滋腻治之亦谬，治以辛凉，佐以甘温，《内经》有明训也”[5]377。

徐大椿认为，中风一病实证多而虚证少，临证当首辨虚实，用药最忌一味呆补。他治疗中风病，首当祛风消痰；北方人多属寒，宜辅以散寒；南方人多属火，宜辅以清火；而后再调气血，使经脉渐通；并以续命汤为主方随症加减治疗中风，同时提出古方中仲景候氏黑散、风引汤、防己地黄汤等可酌情使用。徐氏特别强调：“治病之法，凡久病属虚，骤病属实。所谓虚者，谓正虚也。所谓实者，谓邪实也。中风乃急暴之症，其为实邪无疑，天下未有行动如常，忽然大虚而昏仆者，岂可不以实邪治之哉？其中或有属阴虚、阳虚，感热、感寒之别，则于治风方中，随所现之症加减之”[6]123-124。

时医治中风无不用人参、熟地、肉桂、附子等温热滋补之品，以为此是治风证不祧之方，从而将风火痰气全部补住，导致重病必死，轻病则不死不生，唯日服人参以破其家而恋其命。《慎疾刍言》曰：“余每年见中风之症，不下数十人，遵古治法，十愈八九，服温补药者，百无一愈，未甚服补药者，尚可挽回；其不能全愈，或真不治者，不过十之一二耳！奈何一患此症，遂甘心永为废人，旁人亦视为必不起之症，医者亦唯令多服重价之药，使之直得一死而可无遗憾，岂不怪哉”[7]363。

2.2 痧暑夹食不可补

《洄溪医案•暑》中记载：郡中友人蒋奕兰，气体壮健，暑月于亲戚家祝寿，吃汤饼过多，回至阊门，又触臭秽，痧暑夹食，身热闷乱。延医治之，告以故，勉用轻药一剂，亦未能中病也。明日复诊曰：服清理而不愈，则必虚矣，即用参附，是夕烦躁发昏，四肢厥冷。复延名医治之，曰：此虚极矣。更重用参附，明日热冒昏厥而毙。

徐大椿指出，中暑若见脉微少气，烦渴燥热，甚则手足反冷，汗出不止者，乃气分热盛、气阴两伤之证，人参白虎汤主之；若见身热、腹痛、胀满、呕吐、泻痢、厥冷者，为热霍乱，人参断不可用，当用香薷饮、藿香正气散主之；若属寒邪入阴之寒霍乱，理中汤、大顺散主之。但有昏昧之人，以大顺散治暑热之霍乱，以示奇异，导致患者死亡，而医者仍不自知，如其所言：“其死也，宛转呼号，唇焦舌裂，七窍见血。热归于内，则手足反冷，而脉微欲绝，所谓热深厥亦深也。乃病者医者，不知此理，以为服热药而更冷，其为阴症无疑。故目睹其惨死而无所悔，以后复治他人，热药更加重矣。与治暑热痢者之用四逆汤，其害正同。举世尽以为必当如此，虽言不信也”[8]363。徐氏特别强调：“理中丸是治寒霍乱之方，百不得一者也。误用者，害不旋踵”[9]267。

徐大椿面对好友蒋奕兰患“痧暑夹食”之实证，一再为庸医滥用温补所害，目击神伤，痛心疾首地感慨：“因念如此死者，遍地皆然，此风何时得息？又伤亲故多遭此祸，归而作《慎疾刍言》，刻印万册，广送诸人，冀世人之或悟也”[10]383-384。可见当时的滥用温补之风是何等盛行，又有多少病人死于此等庸医之手。

2.3 暑毒痢疾应忌补

《洄溪医案•痢》记载：崇明施姓之子患暑毒血痢，昼夜百余行，痛苦欲绝，徐大椿诊为热毒蕴结，治以黄连、阿胶等药，一服而去十之七八，患者次日即神清气爽，面有喜色。徐大椿有事归家，因风潮三日后乃得往诊，病者怒目视之。问以安否？厉声而对曰：用得好药，病益重矣。徐大椿心疑之，问其父曾服他人药否？隐而不言。徐大椿甚疑之，辞出。有二医者入门，因托雨亭访其故，其父因大椿不至，延郡中名医，仍进以人参、干姜等药，绐病者曰：视汝脉者此地名医，而药则用徐先生方也。服药之后痛愈剧，痢益增，口干如出火，欲啖西瓜。医者云：痢疾吃西瓜必死。欲求凉水，尤禁不与，因绐其童取井水嗽口，夺盆中水饮其半，呼号两日而死。诚如徐大椿所言：“近日治暑痢者，皆用《伤寒论》中治阴寒入脏之寒痢法，以理中汤加减，无不腐脏惨死，甚至有七窍流血者，而医家病家视为一定治法，死者接踵，全不知悔，最可哀也”[11]384。

徐大椿强调辨治痢疾，首要分明阴寒、暑毒。若伤寒传入阴经，见下利清谷、脉微厥冷，则为阴寒痢，非人参、附子、干姜不治，但患此者绝少；若夏秋之月，暑邪入腑、脓血无度，为暑毒痢，宜用仲景之黄芩汤为主加减治疗。当下庸医常用温补之药以治暑毒痢，致使患者饱受折磨而死，如徐氏所云：“今乃以暑毒热痢，俱用附、桂、姜、茸，始则目赤舌焦，号痛欲绝，其色或变如豆汁，或如败肝，热深厥深，手足逆冷，不知其为热厥，反信为真寒，益加桂、附，以至胃烂肠裂，哀号宛转，如受炮烙之刑而死。我见甚多，唯有对之流涕。”[12]363-364

2.4 治嗽宜降不宜补

徐大椿认为治疗咳嗽宜降不宜补。他告诫后人，“咳嗽由于风寒入肺，肺为娇脏，一味误投，即能受害。若用熟地、麦冬、萸肉、五味等滋腻酸敛之品，补住外邪，必至咯血、失音、喉癣、肛痈、喘急、寒热，近者半年，远者三年，无有不死……故今之吐血而成痨者，大半皆由咳嗽而误服补药所致也”[8]。徐氏治咳嗽多用清降之法，同时指出五味子合干姜用于治风寒咳嗽，对风火咳嗽不宜；桔梗升提，服用后往往导致气逆痰升，故治嗽不宜。他反复强调：“凡用药当深知其性而屡试屡验，方可对病施治，无容冒昧也”[13]362-363。

此外，当时医界对老年病、妇科病、外科病的诊治同样存在不辨病辨证而妄治，将温补作为常规治疗方法，徐大椿在《慎疾刍言》中对此一一提出了尖锐的批评，此不赘述。

3 小结

徐大椿慎用温补的学术思想反映了他对一个大医的基本要求：除具有高尚医德外，临证时还要辨病辨证，据证施治，灵活机变，不能拘于温补一法。达此境界，必须博览群书，精心临证，时时自考，以求学问日进。所谓：“一切道术，必有本源，未有目不睹汉唐以前之书，徒记时尚之药数种，而可为医者。今将学医必读之书并读法开列于下，果能专心体察，则胸有定见。然后将后世之书，遍观博览，自能辨其是非，取其长而去其短矣”[14]368-369。徐大椿治病，洞察入微，辨证精细，立法严谨，用方中肯，治法多样，值得学习和借鉴。

[1]刘洋.徐灵胎医学全书•慎疾刍言•用药[M].北京：中国中医药出版社，2010：361-362．

[2]刘洋.徐灵胎医学全书•医贯砭•序[M].北京：中国中医药出版社，2010：75．

[3]刘洋.徐灵胎医学全书•医贯砭•十二官论[M].北京：中国中医药出版社，2010：83．

[4]刘洋.徐灵胎医学全书•慎疾刍言•补剂[M].北京：中国中医药出版社，2010：361．

[5]刘洋.徐灵胎医学全书•洄溪医案•中风[M].北京：中国中医药出版社，2010：377．

[6]刘洋.徐灵胎医学全书•医学源流论•中风论[M].北京：中国中医药出版社，2010：123-124．

[7]刘洋.徐灵胎医学全书•慎疾刍言•中风[M].北京：中国中医药出版社，2010：363．

[8]刘洋.徐灵胎医学全书•慎疾刍言•中暑[M].北京：中国中医药出版社，2010：363．

[9]刘洋.徐灵胎大椿医学全书•兰台轨范•卷三[M].北京：中国中医药出版社，2010：267．

[10]刘洋.徐灵胎医学全书•洄溪医案•暑[M].北京：中国中医药出版社，2010：383-384．

[11]刘洋.徐灵胎医学全书•洄溪医案•痢[M].北京：中国中医药出版社，2010：384．

[12]刘洋.徐灵胎医学全书•慎疾刍言•痢疾[M].北京：中国中医药出版社，2010：363-364．

[13]刘洋.徐灵胎医学全书•慎疾刍言•咳嗽[M].北京：中国中医药出版社，2010：362-363．

[14]刘洋.徐灵胎医学全书•慎疾刍言•宗传[M].北京：中国中医药出版社，2010：368-369．