以“位数形势，微甚兼独”为纲学习中医脉诊探析

李京民 滕 晶 刘继蕾

（山东中医药大学附属医院，山东济南250011）

《素问·脉要精微论》云：“微妙在脉，不可不察。”脉诊作为中医四诊的重要组成部分，在中医临床辨治疾病过程中起着举足轻重的作用，然不少人纵然对二十八脉了然于胸，临证之时也不免发出“心中易了，指下难明”的感慨。究其原因，笔者认为历代医家提出众多脉诊纲领，各成体系，使初学者莫衷一是，而清代周学海提出的“位数形势，微甚兼独”八字脉诊纲领，能统领脉学纲领，将脉象为何物讲得最为真切。

脉中奥妙有千种变幻，须有纲领统之。自《灵枢·邪气脏腑病形篇》以缓急大小滑涩立纲，而以微甚纬之，开千古诊法之奥。后世多有发挥，《难经》以“浮沉长短滑涩”立纲；仲景以“大浮数动滑为阳，沉涩弱弦微为阴”的阴阳脉为纲；又滑寿曰：“提纲之要，不出浮沉迟数滑涩之六脉”；明代李时珍在《濒湖脉学》中提出以“浮沉迟数”为纲；明代李延昰在《脉诀汇辨》认为脉象的纲领不出“表里寒热虚实”六字之辨，随着八纲辨证的创立及广泛应用，此纲领为近现代广大医家所接受，成为脉诊诸纲领的代表。现有统编教材《中医诊断学》以此为参考将诸脉分为：浮脉类、沉脉类、迟脉类、数脉类、虚脉类、实脉类，以此六脉统领二十八脉。笔者浅见以为，此六脉作为诊脉之纲领并不完善，并不能完全涵盖脉象中的全部信息，故而不能很好地指导临床诊疗。此纲领丢失了很多脉象要素，比如只提到了脉位之浅深，至数之快慢，有力或无力，对于寸关尺不同部位的变化，脉体之宽窄长短直曲，紧散软硬及来去脉幅之对比，尤其是脉势及血流层次的流畅程度等皆未涉及，故作为脉象纲领存在着很多缺陷。

笔者认为，清代周学海在《诊家直诀》中提出的“位数形势，微甚兼独”八字脉诊纲领尤为全面和实用，能够切实指导临床实践。周氏认为：“此八者，一经一纬，于脉象之千变万化，无不隐括其中，能于各自中析其常变，参伍错综，隐显毕贯，则脉理靡不了然心目，不必拘于二十八脉之名，而三指既下，即洞见病证之源流矣。”此纲领全面系统总结了构成脉象的诸要素。

1 位数形势

“位数形势者，正脉之提纲也。”夫脉有四科：位、数、形、势而已。位者，浮沉尺寸也；数者，迟数促结也；形者，长短广狭厚薄粗细刚柔，犹算学家之有线面体也；势者，敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。

1.1 位即脉象的空间位置，指脉位的浮中沉和寸关尺。浮沉辨气之升降，阳气不能沉降，则脉见浮象；阴气不能升提，则脉显沉象。诊得脉之浮沉，便知悉了整体气机的变化趋势，如追兵歼敌有了大的方向。有了寸关尺的分部，与脏腑分寸定位相结合，脏腑气机便了然指下。此外，脉位还有生理性变异，如斜飞脉、反关脉等，其产生原理和临床意义有待进一步考证。

1.2 数指脉搏的频率和脉势。脉来频率快脉势促急者为数，反之则为迟。数脉、迟脉、缓脉、疾脉和结、代、促脉等传统脉象皆统领于此纲领之下。一般来说，遵循《内经》一息四五至为正常至数，大约相当于现代的每分钟50～90次脉搏次数。另外，在历代文献中多有一部脉独迟、独数的记载，并各有主病，寸关尺三部脉本是一气鼓动，迟数如何能分部出现而主病？这曾经也是困扰笔者的重大问题之一。齐向华教授[1]203在《辨证脉学》中给出了精彩的答案：《脉经》对迟、数脉的定义的另外一层含义，迟脉不但是一息三至以下，而且有“去来极慢”迟慢怠缓之感；数脉不但是“一息六至”以上，而且有“去来促急”的急迫迅驰之意。事实上这是血液流动过程中速度均衡性破坏，出现了某个局部速度减慢和加速度变化的结果。数迟以诊气之躁静，躁有因热因燥，静有因寒因虚，而皆有因郁，因此数迟是判断病机寒热属性的重要参考标准之一。郁证或郁而化火或久病气郁气血瘀滞，故可兼见数脉或迟脉；另外迟脉还主气血津液亏虚。

1.3 形、势形指脉形，包括脉之长短广狭厚薄粗细刚柔内外等要素，势指敛舒伸缩进退起伏的盛衰之势。周氏谓其“挺亘于指下而静乾者，形也，血之端倪也，起伏于指下而动者，势也，气之征兆也”。二者相互依存，形因势存，势因形显，形之独见者，气不运血，势之独见者，血不运气，气血不可分离，是故形势不可独见，形势分见者，皆气血偏绝之死脉也。长短，指一次脉动脉搏波沿血管壁传递距离的长短，以诊气之郁畅与否，一般来说气畅则脉长，气郁则脉短。广狭即宽窄，以诊气血之寒热盈虚也。厚薄，意义与现代理解大有出入，周学海谓：“浮中沉三候俱有，按之不断，谓之厚；仅在一候，按之即断，谓之薄。以诊血之盈虚也。”厚即血气充盈，薄则血虚，齐向华教授[1]189则认为厚薄即桡动脉血管壁的厚薄。粗细是复合感觉，既宽且厚谓之粗，既窄且薄谓之细，以诊气血之寒热盈虚。刚柔，指脉体之硬软，即《内经》之所谓缓急也，以诊血之盈虚或感于湿热感于风寒之别。敛散，指脉边之紧松，亦即脉之内外边与周围组织的关系，以诊气之寒热。脉势是脉诊中达到的最高层次，属于形而上的学问，含义亦模糊不清，每个人的理解各不相同。有人认为脉势即脉搏力量的强弱，有人认为是脉搏来去起伏之幅度及力度、流利程度。周氏云：“势因形显，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰则贯于诸势之中以为之纲者也。”滑氏曰：凡察脉须识得上下去来至止。势者，即滑氏所谓上下去来至止也。于上下、来去、至止之间求得阴阳唏嘘之真谛。

2 微甚兼独

微甚兼独者，变脉之提纲，即体察形势之权衡也。首先言“兼独”，“独”即“位数形势”中某一单因素的脉象为独脉。“独脉”尚有另外一个含义，“独”异也，《素问·三部九候论》云：“何以知病之所在？岐伯曰：察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”此处的“独”特指不同于平脉的特殊脉象而言，有是脉便有是病，独见于何处何处便有病。临床中脉象并不像想象中那么简单，大多数脉同见，故有一象而兼数象者，即“兼脉”，直须辨明主客，知其孰为正象，孰为兼象，如此诸脉会通，以求合于古脉而诊百病也。如浮薄而硬，即革脉，浮薄而软，即芤脉。其次言“微甚”，即极轻极重之意，同一脉象的轻重程度不同，其主病、主证即不同，如果说“位数形势兼独”对脉象起到定性的作用，那么“微甚”就是对脉象的定量诊断，这也为中医脉诊的客观化研究指明了定量的道路。位数形势四者为经，更纬之以微甚兼独，如此就形成了一套完整的脉诊纲领。

3 结语

晋代名医王叔和在《脉经》序中说：“脉理精微，其体难辨……在心易了，指下难明。”纲领不明，临证辨脉如大海捞针一般，毫无章法可言。不明脉理，临证处方便少了一层根据。周学海所提出的“位数形势，微甚兼独”八字诊脉纲领，基本上囊括了脉象中的所有要素，既有定性又有定量，达到了临证执简驭繁的目的。以上八字我辈当细心参悟，先求其分，再求其合，先求得脉之本源为何物，再以此纲领详细推求，方可有所得。在当今脉学界百家争鸣，各家脉法尤其是微观脉法独树一帜，若起初不知探明脉之本源，拘泥文字，逐末忘本，没有系统的脉诊纲领相统，到最后即使能诊得一些现有的疾病，亦不足以尽天下之变。

[1] 齐向华．辨证脉学：从“指下难明“到“脉证相应”．北京：中国中医药出版社，2012