老年失眠中医辨证论治

王 振,王敬卿

(1.南京中医药大学,南京 210029;2.南京市中医院,南京 210001)

随着生活水平的提高和社会老龄化程度的加深,空巢老人越来越多。据不完全统计,90%的中老年人有不同程度的失眠。西医对失眠尚缺乏有效的治疗方法,而服用安眠药后不仅对身体危害较大,且容易加重病情。老年性失眠是困扰老年人的常见病证,长期的失眠严重影响了老年人的生活质量,会加重和诱发老年人的躯体疾病,并常伴有情绪、心理的改变[1-2]。

1 病因病机

任何[3]认为,老年性失眠病因病机为脏腑亏损,气血亏虚,阴阳失调,心肾不交。游秋云[4]认为,老年失眠虚证不外脏腑虚损、气血阴精不足,实证不外气滞、火郁、痰浊、宿食等。而老年失眠以虚实错杂者更为多见。虚则应扶正为先,宜用滋阴、养血、益气等法;实则祛邪为主,不外疏肝理气、活血化瘀,清热化痰、消食导滞等。总之,老年失眠的发生总以心神不安为其根本,分虚实两端。虚者可分为心脾两虚、肝阴血虚、肾精不足;实者可分为肝郁扰心、痰火扰心、血瘀扰心。临证应根据患者不同病因,遵循补虚泻实,调整阴阳的原则,分别采取不同治法。

2 虚证

2.1 心脾两虚证 脾主运化,为气血生化之源;心主神志,为五脏六腑之大主。老年人常因生活经历较多,忧思太过,劳伤心脾。若思虑劳倦伤心脾,则脾虚运化无力,气血化生不足,心神失养而致失眠;若劳伤心神,血不荣心,神不守舍,亦可致失眠。《不居集》曰:“劳伤心脾,思虑太过,则惊悸怔忡,气虚精陷而不成寐。”患者可见失眠多梦、心悸怔忡、手足心热、头晕目眩、神疲乏力、食欲不振、面色不华、舌淡苔薄、脉细弱或细数等。治宜健脾养心,益气补血。方用归脾汤、天王补心丹、朱砂安神丸、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等加减。

归脾汤原用于劳伤心脾所致气血亏虚的患者。黄跃东等[5]对气血亏虚、心脾不足型老年失眠症治以补脾益气、养血安神,方选归脾汤加减。天王补心丹为滋阴清热、养心安神的代表方,是治疗阴血亏虚的常用方剂。徐文姬[6]用天王补心丹治疗老年顽固性失眠156例,总有效率96.15%。朱砂安神丸用于心火亢盛、灼伤阴血的治疗。实验研究[7]表明,朱砂安神丸有对抗氯仿—肾上腺素和草乌注射液所致心律失常的作用,从而推论出朱砂抗心律失常作用可能为其镇心安神功效的主要基础之一。桂枝甘草龙骨牡蛎汤是张仲景用于治疗伤寒之证误用火劫取汗,汗过亡阳,心阴不敛,神浮于外而导致的失眠。现代研究[8]表明,桂枝加龙骨牡蛎汤能明显增加实验小鼠的入睡率,并使其镇静作用增强。

2.2 肝阴血虚证 肝藏血,人卧则血归于肝而魂归其宅,心神安宁,睡眠得矣。若肝血不足,不能藏神,神无所依,发为失眠;肝为心之母,母病及子,肝血虚导致心血虚,而子盗母气,心血虚又会进一步加重肝血虚。《普济本事方》云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”患者可出现失眠多梦、虚烦、头晕目眩、心悸不安、咽干口燥、口苦、两目干涩、舌红、脉弦细等。治疗当予养血安神,清热除烦,方用酸枣仁汤、甘麦大枣汤加减。

酸枣仁汤用于“虚劳虚烦不得眠”的治疗。现代药理实验证明,酸枣仁汤可调节老年血亏阴虚失眠证候大鼠组织氨基酸类神经递质的含量及比值,减轻脑内兴奋性神经毒性,从而治疗失眠[9];甘麦大枣汤乃治疗脏躁的代表方剂,小麦补心养肝、除烦安神。此方药少力专,便于随证加减,更适合于阴血不足,肝气失和的失眠患者。

2.3 肾精不足 肾藏精,主骨生髓,肾的精气充沛是睡眠等生命活动的根本保证。肾对失眠的影响主要体现在两方面:一方面,肾精充足以养神,肾精充足,脑髓得养,则睡眠正常;另一方面,阴阳平衡以调神,肾阴、肾阳的亏虚皆可影响脏腑功能平衡而致失眠。冯兆张《冯氏锦囊秘录》记载:“然肾虚,则不能藏纳心神于舍,故寐而不能沉,并不能久。是以壮年肾阴强盛,则睡沉熟而长,老年阴气衰弱,则睡轻微而短。”治疗当以补肾安神,根据肾阴、肾阳的亏虚可分别予以六味地黄丸、大补阴丸、二仙汤。若阴阳具不足,可选用地黄饮子加减;若心肾不交出现阴血火旺之失眠,可选用黄连阿胶汤加减。

六味地黄丸是儿科专家钱乙用来治疗小儿先天不足,发育迟缓等病症,为肾、肝、脾三阴并补之剂而以补肾阴为主。邱丽敏[10]以六味地黄汤加味治疗老年不寐90例,总有效率92%。大补阴丸是《丹溪心法》治疗阴虚发热的典型方剂。谢钦达等[11]以加减大补阴丸随证加减,2个疗程后观察疗效,总有效率90%。二仙汤出自《妇产科学》,具有温肾阳,补肾精,泻肾火,调理冲任的作用。张红新等[12]采用二仙汤加味治疗肾之阴阳失衡、心火妄动的老年顽固性失眠,其疗效明显高于对照组。地黄饮子主治喑痱证,具有滋肾阴,补肾阳,开窍化痰的功能。叶人等[13]用地黄饮子合交泰丸治疗老年失眠52例。结果发现中药治疗组总有效率92.3%,与西药对照组相似,但复发率明显低于西药对照组。黄连阿胶汤具有泻心火、滋肾阴、交通心肾的作用,主要用于治疗肾水不能上济于心,心火独亢于上的心肾不交导致的失眠。现代实验研究[14]表明,黄连阿胶汤低、高剂量均能使小鼠血清γ-氨基丁酸水平升高。γ-氨基丁酸是哺乳动物神经系统中枢最重要的抑制性氨基酸递质,而研究[15]证实失眠的病因学变化与γ-氨基丁酸功能异常有关。

3 实证

3.1 肝郁扰心 肝是主情志的重要脏腑,具有疏达气机、调畅情志的生理功能。老年人情志不遂,郁怒伤肝,气机郁滞,郁久化火,肝火扰动心神,神魂不宁,以致不寐;或因情志所伤,肝郁乘脾,导致脾运不健而生湿热,湿热侵犯肝经而出现失眠。“七情致病,必由肝起”,失眠的病源在肝,心为传变之所。症见不寐多梦,嗳气叹息,两胁隐痛,或头痛目赤,急躁易怒,口苦口干,或伴腰膝酸软,眩晕耳鸣,舌红苔黄,脉弦或弦数等。治疗当以疏肝解郁,养心安神,方可用柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等加减。

柴胡疏肝散在临床常用于肝郁气滞尚未化热导致的失眠。张爱玲[16]报道应用此方治疗失眠患者,总有效率92.9%。若肝郁化火,上扰心神,方用龙胆泻肝汤。本方为治肝胆实火上炎的常用方。刘雨杭[17]报道使用此方加味治疗肝郁化火型失眠,治疗组疗效明显优于对照组。镇肝熄风汤原用于肝肾阴虚、肝阳化风所致类中风证。肝阴血亏虚,肝阳上扰心神,出现失眠症状,可用此方。天麻钩藤饮原用于肝阳偏亢、肝风上扰的常用方。赵智强等[18]报道此2方对于戊巴比妥钠小鼠催眠效应均有协同作用,并呈显著的量效关系,均有吸收速、起效快的特点。

3.2 痰火扰心 饮食不节,宿食停滞,脾胃受损,脾失健运,痰从中生,日久酿生痰热,痰热扰神,则不得安寐;若情志郁结,气郁痰凝,蕴久生热,胆失疏泄,胃失和降,痰热内扰,神魂不宁,亦可致不寐。《杂病广要不眠》言:“大抵惊悸、健忘、怔忡、失志、不寐、心风,皆是胆涎沃心,以致心气不足。若用心之剂太过,则心火愈微,痰涎愈盛,病愈不减,惟苟以理痰气为第一要义。”症见失眠多梦、头痛或头晕目眩、痰多胸闷心烦、恶心泛恶、舌红苔黄腻、脉细滑或滑数。治以清热化痰,养心安神,方用温胆汤加减。

现代研究[19]表明,温胆汤可以减少正常小鼠的自主活动,促进小鼠的睡眠。温胆汤用于治疗“大病后虚烦不得眠”一证,全方药性以温为主,现临床上常用本方治疗痰湿证。若痰湿郁久化火,有明显失眠症状时,可辨证论治使用黄连温胆汤加减。张伟华等[20]运用黄连温胆汤治疗痰热内扰型失眠,总有效率达100%。

3.3 血瘀扰心 《血证论》曰:“血虚则神不安则怔忡,有瘀血亦怔忡。”从瘀而论往往是遵循王清任《医林改错》“不寐一证乃气血凝滞”之说。患者久病失眠必见瘀,瘀血反之则影响睡眠,导致恶性循环。血瘀则气血运行不畅,心神失养发为失眠。瘀血既是长期失眠的病理产物,也是导致失眠长期不愈的重要原因。瘀血导致失眠症见长期失眠,甚至彻夜不眠,面色晦暗,精神萎靡,伴头胀痛或胸闷刺痛、固定不移,心悸,舌紫暗,脉细涩。根据“气为血之帅,血为气之母”,治疗当以理气、养血、活血,方用血府逐瘀汤、通窍活血汤等加减。

血府逐瘀汤和通窍活血汤均为王清任创制的活血化瘀的名方。杜秀萍等[21]运用血府逐瘀汤加减治疗肝硬化代偿期瘀血阻络证伴失眠患者疗效良好。通窍活血汤再配伍麝香、老葱通阳开窍,主要用于治疗瘀阻头面导致的失眠证,尤其适用于老年性顽固性失眠。

4 讨论

中医关于老年失眠的记载最早始于《黄帝内经》《灵枢·营卫生会》对“老人之不夜瞑者”的论述为:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”中医认为,正常的睡眠依赖于人体的“阴平阳秘”,脏腑调和,气血充足,心神安定。故由于各种原因引起的阴阳失调、脏腑失和、气血亏虚均可导致失眠的发生。尤其是在现代,治疗失眠症已经从单一的“从某论治”逐步过度到了整体治疗,采取综合措施,包括内治、外治和心理治疗,充分体现了中医在治疗方法上的灵活性和多样性,也反映了中医在治疗失眠症方面所取得的可喜进步。基于前期的基础药理研究,治疗失眠的有效方剂已研制成胶囊应用于临床,发挥增效减毒的辅助治疗作用。但不可否认的是,老年失眠中医辨治规律探讨尚嫌不足,缺乏统一的分型,临床研究仍处于初级阶段,还缺乏多层面、多角度的研究。如果能结合现代医学对失眠症的认识和先进的、科学的检测手段,在分子生物学水平上进行中医治疗失眠症作用机制的探讨,对失眠症的机制及涉及的相关脏腑进行系统总结和分析,将能为中医药治疗失眠提供更好的方法与思路。

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