兰春容 (四川省绵阳市中医医院,四川 绵阳 621000)
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。肝硬化晚期即肝硬化失代偿期,常出现上消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症。其中肝性脑病是肝硬化患者最常见的死亡原因,主要临床表现为意识障碍,行为异常甚至昏迷[1]。其发病凶险,且由于病情复杂,临床疗效差,常反复发生。因此,全面、整体、有效的护理措施可在一定程度上缓解肝性脑病症状,减少复发及降低病死率。本次回顾性分析2010年9月~2012年7月我科收治的46例肝硬化并发肝性脑病的患者,经过有效的护理措施后肝性脑病发生、发展及转醒的改善情况情况等,现报告如下。
1.1 一般资料:46例肝硬化失代偿期并发肝性脑病患者均系我院脾胃病科住院患者,年龄40~78岁,其中男29例,女17例;乙型病毒性肝炎肝硬化32例,乙醇性肝硬化11例,原发性胆汁性肝硬化3例;肝性脑病Ⅰ期与Ⅱ期25例,Ⅲ期与Ⅳ期21例;46例患者中30例为第一次出现肝性脑病,10例为第二次出现肝性脑病,6例为多次出现肝性脑病。诱发因素:上消化道出血9例,感染12例,高蛋白饮食10例,Tipss术后4例,其他诱因11例。
1.2 护理方法
1.2.1 基础护理(包括昏迷护理):由急诊送入的肝性脑病患者,应安置于安静的病房,由于意识不清,应绝对卧床休息,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,对有躁动不安或昏迷患者应取出义齿、发卡,加床档或使用约束带防止自伤或坠床等意外发生;同时立即给予心电监护及血氧饱和度监测,迅速建立静脉通道(一般为双通道,视病情使用三通道),按医嘱及时使用抗肝性脑病药物,我科使用门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸、支链氨基酸、纳洛酮等药物;静脉输液采用静脉留置针,一方面保护血管有利于抢救药物应用,另一方面,由于患者处于躁动或昏迷状态,可保护血管;补液及营养支持较多,也可静脉高营养改善患者营养状况;另外静脉输注支链氨基酸时须缓慢滴注。
住院肝硬化失代偿患者,加强巡视、细心观察是发现昏迷前期的关键,由于肝性脑病早期症状不明显,故责任护士在日常查房中应密切关注患者的行为举止是否异常,性格、情绪是否较前有所变化,皮肤黄染程度是否有所加深,并记录患者体征情况,大量利尿、大量放腹水、消化道出血、感染、便秘不通畅、镇静药使用不当、电解质酸碱平衡紊乱、大量进食蛋白质等为肝性脑病主要诱因,如发现有昏迷前期症状,在我们认真观察的基础上考虑可能诱因,协助医师诊断及制定治疗方案,尽量减少昏迷发生。昏迷期患者使用约束带需放衬垫,松紧适宜,定时放松;每2小时定期更换姿势,保持床褥平整、干净,尽可能给予气垫床,并用气圈垫在骨突部位,使受压处得以缓解,每24小时采用75%乙醇棉签按摩骨隆突处,预防压疮发生及感染;留置导尿管患者,做好尿道口及管路护理。床档或约束带保护患者,防止坠床。使用约束带需放衬垫,松紧适宜,定时放松。责任护士除了常规严密观察病情、记录生命体征及神志变化之外,可通过刺激或定期唤醒等方法评估患者意识障碍程度。同时,应防止感染及并发症的发生,注重眼睛、口腔、呼吸道、泌尿道的护理[2]。
以上所有情况,都需注意:在临床治疗护理中特别注意加强认真检查,在执行医嘱中再次核对尽可能避免医源性因素影响;保持大便通畅,减少氨及其他毒素的生成和吸收,患者肠蠕动减弱易发生便秘而增加氨的吸收,所以每天了解患者的排便情况,排便需多于1次/d。
1.2.2 心理护理:与患者及家属沟通,肝硬化失代偿期临床症状往往给患者带来不便和痛苦,治疗周期长,费用高,同时病情反复、久治不愈,大多数患者和家属对战胜疾病缺乏信心。患者会产生悲观、抑郁、焦虑等心理变化,并会因此出现患者治疗依从性差、治疗效果不佳的情况。因此,责任护士在进行抢救工作的时候做到忙而不乱,在进行日常护理操作时动作娴熟,增加患者及家属的信任度,减轻患者的抵触,使患者及家属能够主动配合治疗护理[3];另一方面,在进行系统治疗的同时,护理人员应及时了解患者的思想动态,加强与患者及家属的交流与沟通,从医院、家庭、社会各个层面给予患者理解和关怀。加强疾病常识的宣传教育,针对不同患者耐心进行讲解和开导,并用成功病例鼓励患者,使其保持良好心态,积极配合治疗,从而树立战胜疾病的信心和勇气。
1.2.3 饮食护理:责任护士应该告知患者及家属,开始数天内禁食蛋白质,避免氨基酸在肠道内分解产生氨,宜进食清淡、低脂、低盐的流质饮食,待病情好转或清醒后,每隔2~3天增加10 g蛋白质,逐渐增加至30~60 g/d(40 g/d为宜),以植物蛋白质为主;昏迷患者行全胃肠外营养,可经静脉滴注10% 葡萄糖溶液,长期输液者可深静脉或锁骨下静脉插管滴注25%葡萄糖溶液和维持营养,主要避免快速输注大量葡萄糖,防止产生低钾血症、心力衰竭和脑水肿。③选用柔软的食物纤维,以利通便,如豆类、谷类中的纤维素和水果中的果胶等,保持大便通畅,可减少肠道毒素的吸收[4]。
46例肝硬化失代偿期伴肝性脑病患者,其中肝性脑病I期与Ⅱ期患者25例,未加重即向Ⅲ期与Ⅳ期转变者23例;肝性脑病Ⅲ期与Ⅳ期21例,于24 h后成功苏醒9例,于48 h后成功苏醒6例,于72 h后成功苏醒4例,1周内成功苏醒2例;病情均得到了不同程度改善,其中,预见性护理有效率为92%;临床护理有效率为100%。
肝硬化失代偿期伴有肝性脑病虽然病死率高,但只要根据患者病情特点,密切观察患者病情变化,给予精心的基础、心理和饮食护理以及预见性护理,可明显阻断病情发展,以及降低病死率,对提高本病的疗效均有较为重要的意义。
笔者认为,护理工作是临床观察的前哨和临床治疗的向导,肝硬化患者均为反复发作多次住院患者,科室应对具体患者制定出科学、系统的个体护理计划,并有计划、有目的地从基础护理、饮食护理、心理护理、好发诱因及并发症的各个环节入手进行有效的干预,此种干预可操作性强,既有益于了临床治疗,又建立了良好的护患沟通关系。多多沟通,多多进行临床护理操作,通过临床实践不断总结经验,探讨新治疗方法,不断提高肝性脑病的转醒率,降低病死率,挽救患者生命。
[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:2026-2029.
[2]尤黎明,吴 瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2010:225.
[3]李 琴.54例肝昏迷前期的观察与护理[J].实用医技杂志,2006,13(23):4240.
[4]张雁红.肝性脑病的临床观察与护理[J].全科护理,2012,2(10):524.