从风邪论治慢性腰痛刍议——附验案3则

沈仕伟

（玉环县人民医院，浙江 玉环 317600）

腰痛是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证[1]，好发于中青年。西医学的腰肌劳损、棘上棘间韧带损伤、腰椎间盘突出症等可参照腰痛来治疗。笔者从寒湿、瘀血、肾虚和湿热辨证论治，运用甘姜苓术汤、身痛逐瘀汤、青娥丸等，疗效常不令人满意，后从风邪论治，运用小续命汤加减治疗，疗效颇佳。

1 风邪引起腰痛的理论基础

《诸病源候论·腰背病诸候》非常重视风邪的致病因素。如腰痛候云：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也”；久腰痛候云：“肾虚受於风邪，风邪停积於肾经，与血气相击，久而不散，故久腰痛”；腰脚疼痛候云：“肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，则受於风冷，风冷与真气交争，故腰脚疼痛”。均强调了肾虚感受风邪后导致久腰痛或腰脚痛的病机。《金匮翼》在腰痛篇下亦云：“风虚腰痛者，肾虚而风冷乘之也，其尽脉虚浮而痛多抽掣，或拘急且酸，而上连脊背。”《医宗金鉴·杂病心法要诀》腰痛篇在阐述风邪导致腰痛的治疗时云：“风痛无常掣引足，经虚当用寄生痊，经实非汗不能解，续命汤加牛杜穿。”“风痛无常掣引足”说明风邪导致腰痛的特点是疼痛无定处，且疼痛牵引下肢，这正好与腰椎间盘突出症引起坐骨神经痛出现下肢的放射痛一致。且慢性腰痛病人常是急性发作前来就诊，多为弯腰持物不慎诱发，且疼痛较急，与风邪“善行而数变”吻合。

2 小续命汤治疗腰痛的理论来源及运用要点

风邪引起的腰痛运用小续命汤治疗，除了《医宗金鉴》有此论述外，《张氏医通》在腰痛篇下亦云：“风痛者，脉浮，或左或右，痛无定处，牵引两足，小续命汤加减。”《证治准绳》亦有“风伤肾而痛”运用小续命汤治疗的记载，并引用《三因方》云：“小续命汤加炒去皮桃仁，治风腰痛最妙。”

小续命汤出自孙思邈的 《备急千金要方》，为《备急千金要方·诸风第二》下第一张方，用来治疗卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能言等，药物组成为：麻黄、杏仁、桂心、芍药、人参、甘草、川芎、防风、防己、黄芩、附子、生姜。《医宗金鉴》的小续命汤组成稍有不同，方中无生姜，但有当归。笔者在临床中用的是《医宗金鉴》记载的小续命汤。辨证要点为腰部酸胀痛或胀痛，伴或不伴下肢疼痛或麻木，可无游走疼痛，虚人亦可用，因为小续命汤为“不令人虚方”，其药物组成已蕴含扶正祛邪之意。此方在历代均被推崇为治风第一方，汪昂称“古今风方多从此方损益为治”，用后不禁感叹古方小续命汤的神效。

在小续命汤的使用过程中，笔者根据肾虚感风邪的病机，加入续断、杜仲补益肝肾，再参照《医宗金鉴·痹病总括》下小续命汤的加减法：如有游走性疼痛，倍用防风；疼痛较甚者，倍用炮附子；腰部重着，倍用防己；下肢麻木者，加用葛根和白芷；脉虚，体倦乏力者，加入少量黄芪；若汗多，则去麻黄；平素大便溏薄者，去防己；热象明显去附子，加石膏；寒象明显去黄芩，加用干姜。同时《医宗金鉴》云：“经实非汗不能解”，即腰痛用小续命汤发汗后才解。据笔者临床观察，小续命汤虽有麻黄、桂枝等辛温解表药，但患者服后并无出汗情况。部分患者服后会出现一些不适症状，主要为消化道症状如胃脘饱胀、泛酸、胃纳减退等，亦有患者诉服后影响睡眠，若改为日间服可避免，且停药后可消失。

3 验案举隅

例1.胡某，女，44岁。2012年5月20日就诊。

反复腰痛10年余，加重1月。患者10年前因劳累后出现腰痛，症状较轻，自服药物后缓解（具体药物不详）。1月前因受累后腰痛加重，以胀痛为主，伴右下肢放射痛，无麻木，胃纳可，二便调，舌淡苔薄脉缓。查腰椎CT示：腰3/4椎间盘变性，腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出。查体：右侧直腿抬高试验阳性。中医诊断：腰痛。西医诊断：腰椎间盘突出症。辨证属于风邪腰痛。治以祛风通络。方用小续命汤加减。处方：

麻黄 10g，杏仁 10g，桂枝 10g，白芍 10g，党参10g，炙甘草 10g，当归 10g，川芎 10g，防风 10g，防己 10g，黄芩 10g，炮附子（先煎）10g，续断 30g，杜仲15g。7剂。常法煎服。嘱其卧床休息，避免弯腰持物。

5月27日复诊：患者服上方后腰部胀痛消失，下肢疼痛好转，舌脉同前，继服上方7剂。服后腰痛及下肢疼痛消失，余无不适，予中成药右归丸善后。

按：腰痛的治疗，临床多从寒湿、瘀血、湿热或肾虚角度论治，但用于特定的慢性腰痛疾病如腰肌劳损、腰椎间盘突出症等尚有缺憾。笔者结合文献论述及临床实践体会，认为此类疾病当从风邪论治，运用小续命汤治疗效果较好。另外正如《诸病源候论·腰背病诸候》所述：“肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也”，此病肝肾多虚，故处方中常加入川断、杜仲补益肝肾以图治本。

例2.黄某，男，53岁。2012年2月5日就诊。

反复腰痛6年，再发13天。患者既往有腰肌劳损病史，平素劳累后发作，服止痛片或休息后可减轻。13天前因弯腰持物不慎后腰痛发作，腰部胀痛不适，无双下肢疼痛、麻木。平素体倦乏力，胃纳可，二便调，夜寐安。舌淡苔薄，脉偏弱。查腰椎CT示：腰3/4、腰4/5椎间盘膨出，相应硬膜囊前缘轻度受压。查体：直腿抬高试验阴性。中医诊断：腰痛。西医诊断：腰肌劳损。辨证属于风邪腰痛。治以祛风通络。方用小续命汤加减。处方：

麻黄 8g，杏仁 10g，桂枝 10g，白芍 10g，党参20g，炙甘草 10g，当归 10g，川芎 10g，防风 10g，防己10g，黄芩 10g，炮附子（先煎）10g，续断 20g，杜仲10g。5剂。常法煎服。嘱其避免久坐，避免弯腰持重物。

2月10日复诊：患者服上方后腰痛明显好转，余无不适。继予上方5剂，服后腰痛愈。1个月后随访，腰痛未再发。

按：腰肌劳损表现为腰部酸胀痛，笔者常规运用小续命汤治疗。此例患者平素便有气虚表现，时觉乏力，脉亦偏弱，故笔者在处方时党参改为20g，患者服后并未出现腰痛加重的情况，所以《丹溪心法》在腰痛篇云：“诸痛不可用参，补气则疼愈甚”的观点不可机械看待。风为百病之长，常可夹杂寒邪、湿邪，小续命汤的组成中麻黄、杏仁、桂枝、白芍和营卫祛风寒；党参、炙甘草、当归、川芎调补气血；防风、防己祛风湿止痛；附子温阳散寒；黄芩清热为反佐。药物组成合理，可以起到祛风散寒、化湿止痛兼扶正气的作用，方证合宜，故疗效较好。

例3.赵某，男，37岁。2012年8月5日就诊。

患者为职业搬运工。腰痛1天。因搬运重物不慎出现腰痛，疼痛明显，以胀痛为主并伴有腰部下坠感，坐立不安，无双下肢疼痛、麻木，胃纳可，二便调。舌淡苔薄，脉滑。中医诊断：腰痛。西医诊断：急性腰肌扭伤。辨证属于风邪袭络，血脉凝滞。治以祛风通络，活血化瘀。方用小续命汤加减。处方：

麻黄 8g，杏仁 10g，桂枝 10g，白芍 10g，党参10g，炙甘草 10g，当归 10g，川芎 10g，防风 10g，防己10g，黄芩 10g，炮附子（先煎）10g，丹参 20g，延胡索20g。3剂。嘱卧床休息。

3日后患者复诊：诉服用第1剂中药后，腰痛明显缓解，3剂服完已无明显腰痛。继予前方3剂巩固治疗。1个月后随访，腰痛未发作。

按：因为急性腰肌扭伤发病急，这种发病迅速的特点与风邪的“善行而数变”吻合，故亦从风邪论治，同时加入丹参、延胡索活血化瘀，切合病机，故疗效满意。

[1]周仲瑛.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2007：496