外科治疗缺血性二尖瓣关闭不全的早期疗效分析

袁宁宁，高长青，姜胜利，任崇雷，盛炜，姚名辉

外科治疗缺血性二尖瓣关闭不全的早期疗效分析

袁宁宁，高长青，姜胜利，任崇雷，盛炜，姚名辉

目的探讨缺血性二尖瓣关闭不全患者同期行冠状动脉搭桥(CABG)+二尖瓣置换或成形术的早期疗效。方法回顾性分析2006年12月－2011年11月解放军总医院心血管外科收治的46例缺血性二尖瓣关闭不全患者的临床资料，其中男34例，女12例，年龄66.8±76.4岁，16例行CABG+二尖瓣置换术，30例行CABG+二尖瓣成形术，分别于术前及术后测定左室内径及左室射血分数。结果1例二尖瓣成形+CABG患者术后早期死于心力衰竭，余45例均治愈出院。超声心动图检查显示，术后7d患者左室内径从51.8±10.4mm降至46.8±8.1mm(P＜0.01)，左室射血分数(54.3%±10.1%)与术前(53.4%±11.6%)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论对于缺血性二尖瓣关闭不全患者，同期处理二尖瓣后早期效果满意，但远期疗效有待进一步观察。

二尖瓣闭锁不全；冠状动脉狭窄；心肌缺血；冠状动脉分流术

缺血性二尖瓣关闭不全(ischemic mitral regurgitation，IMR)是指由一条或多条冠状动脉部分狭窄或闭塞致心肌供血不足引起的二尖瓣病变[1]。目前认为对于少-中量的功能性缺血性二尖瓣关闭不全，可以单纯行冠状动脉搭桥(CABG)术，通过改善缺血区心肌的灌注减小左室体积，术后二尖瓣反流可明显减轻[2]。但是对于中-重度的缺血性二尖瓣关闭不全，越来越多学者认为应在行CABG的同时处理二尖瓣关闭不全，这样可明显提高患者术后早期及晚期的生存率[3-4]。但是，同期处理二尖瓣关闭不全是否会成为手术的独立危险因素存在较大争议[5]。本研究通过对缺血性二尖瓣关闭不全患者同期行CABG+二尖瓣置换或成形术的早期疗效进行分析，探讨CABG术同期处理二尖瓣关闭不全的安全性及其对早期心脏功能和左室重构的影响。

1 资料与方法

1.1病例资料 2006年12月－2011年11月共46例患者因IMR在解放军总医院心血管外科行CABG+二尖瓣置换或成形术，其中男34例，女12例，年龄66.8±76.4岁，身高165.3±7.6cm，体重615.4±14.6kg，体重指数23.7±3.73kg/m2。术前心脏超声检查显示，行二尖瓣置换者二尖瓣均为大量反流，行二尖瓣成形的患者中，中量反流2例，中至大量反流8例，大量反流16例。46例患者术前左房内径48.7±8.4mm，左室内径51.8±10.4mm，左室射血分数(LVEF)53.43%±11.6%，冠脉病变支数2.09±0.94支。46例患者中16例行CABG+二尖瓣置换手术，30例行CABG+二尖瓣成形术。

1.2IMR的诊断标准 ①具有先于二尖瓣关闭不全的心梗病史；②超声检查证实存在乳头肌断裂；③术中探查及病理证实乳头肌缺血坏死性改变；④排除其他原发性二尖瓣病变。

1.3手术方式 全部CABG+二尖瓣置换或成形术均在中度低温体外循环下进行，取胸部正中切口，升主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环，含血冷心脏停搏液顺行性灌注保护心肌。首先对拟行旁路血管移植的病变冠脉的靶血管作旁路远端吻合，左前降支均与左乳内动脉吻合，其余血管采用大隐静脉作旁路移植血管。经右心房、房间隔径路探查并行二尖瓣置换或成形术，二尖瓣处理完毕后缝合房间隔和右心房切口，再行主动脉端吻合。术后7d对所有患者行心脏超声检查，测定左室内径及LVEF等相关参数。

1.4统计学处理 采用SPSS 10.0软件行统计分析，数据结果以±s表示，手术前后比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

46例患者手术顺利，体外循环时间153.1±41.3min，主动脉阻断时间101.3±22.5min，动脉桥数0.54±0.50个，静脉桥数1.57±1.01个。1例二尖瓣成形+CABG患者死于术后顽固性低心排，余45例均治愈出院，病死率2%。二尖瓣置换术后人工瓣形态及功能良好，无瓣周漏，二尖瓣成形患者3例有少量反流，余均未见反流信号。46例患者术后左室内径(46.8±8.1mm)明显小于术前(51.8±10.4mm，P＜0.01)，LVEF(54.3%±10.1%)与术前(53.4%±11.6%)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。分组比较显示，二尖瓣置换组术后左室内径(45.3±10.9mm)及LVEF(59.6%±9.6%)与术前(分别为45.7±12.8mm、56.6%±8.7%)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，二尖瓣成形组术后左室内径(47.6±6.2mm)明显小于术前(55.0±7.2mm，P＜0.01)，但LVEF(51.5%±9.3%)与术前(51.7%±12.6%)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

缺血性二尖瓣反流是由于心肌缺血或心肌梗死后，左心室结构和功能发生改变所致。患者发生心肌梗死后，乳头肌断裂或延长，或者由于室壁瘤形成和心室扩张，乳头肌发生移位、扭曲，均可导致二尖瓣叶对合不良，从而引起IMR。左室重构被认为是IMR最重要的发病机制，左室整体和局部重构导致心腔扩大、扭曲及乳头肌的附着点移位，向心尖部牵拉二尖瓣叶，同时左室收缩功能下降使二尖瓣关闭能力下降。瓣环空间构型改变，乳头肌缺血断裂和功能不良，以及双心室电活动的失同步等均可不同程度导致或加重IMR。

近年来随着心肌保护技术的不断成熟，心脏外科医生的手术技术明显提高，对于IMR患者行CABG并同期处理二尖瓣的疗效已经得到多项研究的证实。Chiappini等[3]通过5年的随访发现，对心肌缺血引起的二尖瓣中至重度反流行CABG同期处理二尖瓣可明显提高LVEF并减轻充血性心力衰竭，同时还可提高患者远期生存率。但是中度缺血性二尖瓣病变是否需要在行CABG的同期处理二尖瓣病变，以及是选择二尖瓣成形还是二尖瓣置换仍存在很大争议。国外一项针对IMR的研究表明，二尖瓣成形组患者的生存率高于二尖瓣置换组[6]。但一般来说，接受二尖瓣置换的患者年龄大，并发症多，这也能很好地解释为何两组患者生存率存在差异。Gillinov等[7]对行二尖瓣成形和二尖瓣置换的IMR患者进行统计学匹配，结果显示二尖瓣成形组的术后效果更好，但在高危患者中两组差异并无统计学意义。Glower等[8]研究认为，患者生存率与心脏状况(LVEF、左室大小)以及有无相关并发症(糖尿病、肾功能不全、肺部疾病)有关，而与处理二尖瓣的方式无关。在本次回顾性研究中，死亡的1例患者死于术后血流动力学不稳定，手术前LVEF 36%，左室内径66mm，与Glower等[8]的研究结果相符。

既往研究认为，二尖瓣成形的优势主要在于可以保持左室的几何形态及功能，无需术后长期抗凝，术后生活质量较高，并可减少人工瓣膜相关的感染性心内膜炎的发生[9]。De Bonis等[10]的研究表明，IMR患者行二尖瓣成形术后中期左室较术前明显减小，LVEF明显增加，而二尖瓣置换组无明显变化。在本次回顾性研究中，二尖瓣成形组术后早期左室内径较术前明显减小，与上述研究一致，虽然术后LVEF较术前无明显变化，可能与术后行超声检查时间较早(一般为术后第3～5天)、患者左室功能尚未完全恢复有关。虽然二尖瓣成形在临床应用中存在明显的优越性，但其术后再发的二尖瓣关闭不全应引起特别注意。Tahta等[4]经过3年随访，发现30%的二尖瓣成形患者术后进展为中度以上的二尖瓣关闭不全。所以在一些严重乳头肌断裂、坏死、变性，以及瓣叶、腱索病变严重不易成形的情况下，选择CABG同期行二尖瓣置换术是有效且可行的。另外Al-Radi等[6]对比研究了行CABG+同期二尖瓣成形或置换的IMR患者的临床资料，结果显示如果是由于左室功能差引起的二尖瓣病变，二尖瓣成形术后的早期生存效果较好，长期生存率与二尖瓣置换比较无明显差异，但是同期行二尖瓣成形的患者因二尖瓣反流加重需要再次手术的比例明显高于二尖瓣置换组。而Fattouch等[11]研究表明，术后残留IMR不但会显著增加LVEF≤40%患者心源性死亡及心脏相关事件的发生率，还会促进左心室重构，从而加重残留IMR。因此对于缺血性二尖瓣病变行成形手术时需慎重考虑，防止术后出现残余反流，对于心脏功能较差的患者应尽量行二尖瓣置换手术，以避免因术后成形效果不佳而增加二次手术的风险及降低患者远期生存率。

综上所述，本研究分析了CABG+同期二尖瓣置换或成形治疗IMR的早期疗效，46例患者中死亡1例，死亡率2%，充分证实对于IMR患者在行CAGB术的同期处理二尖瓣关闭不全是安全有效的，但其远期效果还需进一步随访研究。

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Early effect of surgery for ischemic mitral insufficiency: a report of 46 cases

YUAN Ning-ning, GAO Chang-qing*, JIANG Sheng-li, REN Chong-lei, SHENG Wei, YAO Ming-hui
Department of Cardiovascular Surgery, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: gaochq301@yahoo.com

ObjectiveTo investigate early effect of coronary artery bypass grafting (CABG) combined with mitral valve replacement or repair for ischemic mitral regurgitation (insufficiency).MethodsThe clinical data of 46 patients with ischemic mitral regurgitation hospitalized in Cardiovascular Department of General Hospital of PLA from December 2006 to November 2011 were retrospectively analyzed. Among the 46 patients, there were 34 males and 12 females, aged 66.8±76.4 years, and 16 of them

CABG combined with mitral valve replacement, and 30 received CABG combined with mitral valve repair. The left ventricular diameter (LVD) and left ventricular ejection fraction (LVEF) of each patient were determined before and after operation.ResultsOne patient receiving CABG combined with mitral valve replacement died of early postoperative heart failure, and the remaining 45 patients were cured. Seven days after operation, the echocardiography showed a significant reduction of LVD (from 51.8±10.4 mm to 46.8±8.1mm,P＜0.05), but no significant difference in LVEF before and after operation (53.43%±11.6% and 54.3%±10.1%, respectively) was found.ConclusionThe early outcome of CABG combining mitral valve surgery for ischemic mitral regurgitation is satisfactory, but further follow-up is still needed for evaluating the long-term results.

mitral valve insufficiency; coronary stenosis; myocardial ischemia; coronary artery bypass

R654.33

A

0577-7402(2013)06-0493-03

2013-02-25；

2013-04-22)

(责任编辑：胡全兵)

袁宁宁，硕士研究生。主要从事心血管外科的基础与临床研究

100853 北京 解放军总医院心血管外科(袁宁宁、高长青、姜胜利、任崇雷、盛炜、姚名辉)

高长青，E-mail：gaochq301@yahoo.com