山东省县级公立医院补偿机制改革现状及对策分析

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(1 青岛大学医学院，山东 青岛 266003； 2 山东省卫生厅)

随着医改工作深入，公立医院改革也提上了日程，而县级医院在我国基层医疗服务体系中发挥着核心作用，县级医院的发展建设和能力提升关系着我国3/4居民的健康改善，但是县级公立医院改革仍面临着诸多困难，其中最关键的问题是健全公立医院补偿机制。本文对山东省30个试点县的79家县级公立医院补偿机制改革情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 数据及其来源

数据来源于山东省卫生统计信息中心2011年统计数据库，从数据库中选取山东省30个公立医院改革试点县的公立医院数据，对选取的79家医院进行统计分析。

1.2 资料分析方法

采用定量和定性相结合的方式对资料进行分析。定量分析主要采用描述性分析，定性分析主要采用政策分析，应用EXCEL软件进行数据整理和描述。以专家访谈的方式获得更为丰富具体的信息，采用归纳演绎的方法对专家访谈资料进行定性分析。

2 结 果

2.1 医疗卫生事业发展情况

2.1.1卫生机构设置情况 30个试点县共有卫生机构16 064个，其中医院265个，妇幼保健院(站、所)30个，卫生院395个，社区卫生服务中心(站)393个，村卫生室12 642个，其他卫生机构2 339个。共有卫生人员15.99万人，其中卫生技术人员11.23万人。

2.1.2公立医院基本情况 30个试点县共有公立医院79个，其中综合医院44个，中医医院23个，专科医院12个。实际开放床位3.7万张，超过1 000张床位数的医院有9个，分别是即墨市人民医院(1 200张)、桓台县人民医院(1 050张)、益都中心医院(1 226张)、青州市人民医院(1 043张)、诸城市人民医院(1 870张)、寿光市人民医院(1 910张)、安丘市人民医院(1 000张)、昌邑市人民医院(1 000张)、单县中心医院(1 308张)。

2.2 公立医院基本运营情况

2.2.1门诊量和业务收入情况 79家医院2011年门诊量1 685.25万人次，院均21.33万次，最多74.84万人次(诸城市人民医院)，最少0.89万人次(五莲县精神病院)。其中75家医院的入院总人数148.19万人次，院均1.98万人次，最多7.45万人次(昌邑市人民医院)，最少仅为184人次(五莲县精神病院)。79家医院业务总收入104.25亿元，院均1.32亿元，最高5.1亿元(即墨市人民医院)，最低仅206.4万元(五莲县精神病院)。

2.2.2药品销售额及加成收入情况 79家医院药品销售收入46.76亿元，占业务总收入47.55%；药品收入所占比例(药占比)最高63.47%(临淄区中医院)。药品加成收入总额9.61亿元，最高2.9亿元(诸城市人民医院)，最低121.7万元(五莲县精神病院)。药品加成率平均22.9%，最高达58.54%(寿光市皮肤病防治站)，最低为-2.84%(费县第二人民医院)。

2.2.3财政补助情况 79家医院共获得财政补助3.55亿元，占医院总收入的0.03%，财政补助占比最高的补助254.4万元，占总收入的29.16%(单县人民医院)；财政补助额绝对值最高为2 822万元，但仅占医院总收入的10.84%(昌乐县人民医院)；章丘市口腔医院、蓬莱市中医院、临朐县朐山医院、寿光市皮肤病防治站、安丘市中医院、五莲县精神病院和平原县中医院所获补助都在50万元以下，平原县第一人民医院、寿光市人民医院、枣庄市薛城区人民医院、临淄区口腔医院和单县中心医院则未获财政补助。

2.2.4负债与盈利情况 79家医院均负债经营,平均负债率48.22%，最高为99.75%(费县第二人民医院)，最低为7.05%(即墨市市南医院)。扣除财政补助后，仅有30家医院盈利，最高为5 627.7万元(单县中心医院)；其余48家医院均亏损，亏损最多为1 982.6万元(胶南市人民医院)。加上政府补助，仍有17家医院利润总额为负数。

3 讨 论

3.1 存在的问题及原因

3.1.1公立医院发展不平衡 由于区域位置及运营理念、运营规模、技术水平等方面存在差异，导致县级公立医院在基础建设、门诊量、经营收入以及财政补助、盈利能力等方面发展不均衡。综合医院与专科医院、妇保机构、中医院等差异也较大，诸城市人民医院的门诊量是即墨市市南医院、山东省费县精神病院、五莲县精神病院的几十倍，即墨市人民医院的业务收入是五莲县精神病院、费县精神病院、章丘市机关医院的一百多倍。

3.1.2药品实际加成率普遍高于规定标准 79家医院药品平均加成率为22.9%，高于国家规定(15%)7.9个百分点，部分医院超过50.0%。超出加成部分，多是医院与医药公司或药企二次议价，在医院开票价格(一般是中标价)基础上给予一定折扣，通过检查费、体检费、赞助费、科研费等形式返还医院，成为医院增加收入的重要渠道。药品收入占比普遍过大，平均在42%左右，最高达到64%。另外，按县级公立医院75%的医保报销比例计算，79家医院取消药品加成后收入减少9.61亿元，同时医保减少7.21亿元支出，应将这部分节余资金全部转移用于医疗服务项目支付。

3.1.3政府财政投入程度较低 按照国家公立医院改革要求，公立医院的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务费用等应由财政负担。而目前，公立医院财政补助仅占总收入的0.03%，且不少医院无政府补助。为保持竞争力，多数医院靠银行贷款、职工集资等方式筹措经费，负债发展现象十分普遍。为偿还债务，医院想方设法增加收入，最终增加了病人负担。

3.1.4现行医疗服务价格结构不合理 公立医院提供的医疗服务项目采取政府统一定价的方式，但是很多项目的价格与实际成本不符，特别是劳务性价格过低，形成价格扭曲，2008年医疗服务项目收益率为-13.3%[1]。表现为诊疗、护理、部分手术以及床位等收费偏低，县级医院每床日护理费仅3元，日床位费15元，部分县医院至今仍未执行2009年全省调整的医疗服务价格，医务人员的技术价值和职业风险得不到体现。

3.1.5历史负债负担较重 公立医院长期负债，必然想方设法增加收入，偿还债务，最终还是增加病人负担。

3.2 对策分析

3.2.1逐步取消药品加成，增设药事服务费 逐步取消公立医院以药养医机制，在此基础上，增设药事服务费，并纳入基本医疗保险报销范围，药事服务费可根据医院等级、医生级别和病人类型等因素分级、分类制定。

3.2.2落实和完善政府的投入政策 东阿、即墨等地通过落实政府投入政策，改革以药补医机制的做法取得了很好的效果，也得到了广大群众、社会各界和有关部门的一致认可。根据前期的调研结果，我们认为，对于人口较少、县级医院规模较小、政府经济情况较好的地区，这一做法是可行的。“东阿模式”可以成为我省县级医院综合改革的模式之一。但我省各县级医院规模不一，部分地区县级医院的业务收入达到6.07亿，药品利润0.59亿元。对于这样的地区，一旦实施药品零差价，如果单靠政府补偿，政府财政压力巨大，难以形成长效机制。因此，要充分考虑政府财政的补偿能力，对于县级医院实施药品零差价后出现的资金缺口，主要通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿，并将医保资金作为公立医院主要收入来源，以实现医院可持续发展。政府的投入应重点放在落实对公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、公共卫生服务和支边支农等方面。同时，鉴于我省县级医院的负债率普遍较高、数额较大，各地在制定改革方案时，应认真做好基线调查，妥善解决好其历史负债问题。

3.2.3要调整医疗服务价格 各级卫生部门应该紧紧把握医改的有利时机，积极、主动地协调有关部门，按照总量控制、结构调整的原则，渐进式地调整医疗服务价格，并使价格调整与医保支付相衔接，通过价格调整理顺激励机制。价格的调整要遵循医疗技术服务的内在规律，合理调整医疗服务价格体系，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，合理提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，使之体现医疗服务合理成本和医务人员劳动价值，使公立医院通过提供优质服务获得合理补偿。

3.2.4积极推进支付制度改革 改革医疗机构支付方式已成为我国深化医药卫生体制改革面临的一个重点和难点[2]。经验证明，科学的支付制度是规范诊疗行为，节约医疗资源，控制医药费用的重要手段。随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经逐渐成熟。国家已经将支付制度改革列为今年的工作重点，正在研究制定相关改革政策。下一步支付制度改革的方向是：要以支付方式改革为突破口，在总额控制下实行按病种、按疾病分组、按人头等支付方式改革，促进医院自觉调整结构，科学诊治，控制费用。作为卫生部门，尤其是试点地区的卫生部门，应该不等不靠，充分发挥“一手托两家”，既管新农合又管服务提供的优势，率先推进新农合的支付制度改革，提高新农合资金的使用效率；同时要把临床路径管理与支付制度改革结合起来，做好费用测算等基础性的工作，确保支付制度改革顺利进行。

3.2.5建立多方筹资体系 陈颀等[3]分析表明，越依赖人力资源的项目，成本回收率越低；越是依赖设备的项目，越容易收回成本，医疗收费价格严重扭曲。各级卫生部门应该紧紧把握医改的有利时机，积极、主动地协调有关部门，按照总量控制、结构调整的原则，渐进式地调整医疗服务价格，并使价格调整与医保支付相衔接，通过价格调整理顺激励机制。

综上所述，对公立医院的补偿机制进行有效改革是一项复杂而艰巨的工程，能否探索一条符合我国医院发展的补偿机制道路是我国新医改成败的关键。

[1] 曾雁冰,王颖,吕军,等. 扭曲的补偿机制困扰医疗机构发展30年[J]. 中国卫生资源, 2011(1):50-51，56.

[2] 韩成禄,崔爽,夏修伟. 公立医院公益性质对改革医疗体系支付方式的影响[J]. 齐鲁医学杂志, 2012,27(1):87-88.

[3] 陈颀,黄丞. 上海市医院补偿机制研究[D]. 上海交通大学, 2008.