早期护理干预预防淋巴细胞计数减少的结缔组织病患者肺部感染的效果

马娟妹，吴竹群，富建峰，张丽美

（1.嘉兴市第一医院 风湿科，浙江 嘉兴 314000；2.嘉兴市第二医院 供应室，浙江 嘉兴 314001）

结缔组织病（connective tissue disease，CTD）是以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础而引起全身多系统损害的一类疾病。王宏智等［1］研究表明，在CTD中，外周血淋巴细胞低于0.5×109／L时，感染率明显增加，发生感染的最常见部位是肺部。本研究旨在探索对外周血淋巴细胞计数低于0.5×109／L的CTD患者的预防性护理，以减少肺部感染的发生，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 方便性抽样选择2010年10月至2012年5月在嘉兴市第一医院风湿科住院的淋巴细胞计数减少的CTD患者54例，其中男19例、女35例，年龄23～64岁，平均（53.9±15.6）岁。54例患者中，系统性红斑狼疮25例，类风湿关节炎14例，血清阴性脊柱关节病7例，系统性血管炎4例，原发性干燥综合征4例。纳入标准：（1）入院诊断为系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性血管炎、原发性干燥综合征；（2）符合《临床诊疗指南－风湿病分册》［2］所提供的分类标准；（3）年龄16～65岁；（4）入院时外周血常规淋巴细胞计数绝对值低于0.5×109／L。剔除合并肝、肾、脑、肺、心脏功能衰竭患者及入院时已合并肺部感染患者。按入院先后将其分为观察组28例和对照组26例，两组患者的年龄、性别等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，研究工作获得医院相关伦理委员会的批准。

1.2 方法 对照组予常规护理，如密切观察患者生命体征、氧饱和度及肺部体征变化，严格无菌技术操作，做好手卫生及心理支持等。观察组除常规护理外，在入院时即进行早期护理干预。

1.2.1 减少口腔细菌的定植 注意观察口腔黏膜的改变，及时留取标本，保持口腔清洁，每日早晚刷牙2次，每次进食后漱口，对卧床不能自理者口腔护理2次。根据口腔pH值选用合适的口腔清洁液，以破坏细菌在口腔黏膜的吸附。pH值大于1.5选用2%～3%硼酸液，pH值小于0.9选用2%碳酸氢钠液，pH值中性选用生理盐水。

1.2.2 加强饮食宣教 进食取坐位，长期卧床者进食时摇高床头45°以上，以利用重力作用减少胃液反流，使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，减少口咽部感染机会［3］。注意小口慢喂，遇呛咳时停止进食，鼓励进食高热量、高蛋白、富含维生素的食物，不能进食者早期予肠内营养或静脉营养。

1.2.3 加强呼吸道管理 鼓励患者多饮水、有效咳嗽、室内活动，对长期卧床者予翻身、拍背，不能有效排痰者予肺部叩击1次／4h，注意叩击方式，应由下往上、由外向内，在患者呼气时进行叩击并鼓励有效咳嗽、咳痰，如遇分泌物黏稠及时进行带氧雾化吸入，操作中应严密观察患者的呼吸状况，雾化液不能过多，以免发生烟雾窒息［4］，必要时吸痰。

1.2.4 严格病室管理 保持病室空气新鲜，每日早晚开窗通风 ，定时用含氯消毒液拖地、擦拭床头桌椅，室内温度保持在22～24℃，湿度50%～60%，避免与发热感染患者同住一室。鲍亚丽［5］报道，系统性红斑狼疮患者当白细胞≤3.0×109／L时，感染率为40.3%，对白细胞≤3.0×109／L的患者应戴口罩，限制探视人员，病室每日用空气消毒机消毒1次／2h。

1.3 效果评价 肺部感染诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：（1）入院48h后发病；（2）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，伴或不伴胸腔积液。伴有下列1项及以上：（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；（2）发热，体温＞38℃；（3）肺实变体征和（或）湿性啰音；（4）白细胞＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴核左移。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组有4例（14.3%）患者发生肺部感染，均为支气管肺炎；对照组有10例（38.5%）患者发生肺部感染，其中细菌感染8例，合并真菌感染2例，两组比较，差异有统计学意义（χ2＝4.103，P＜0.05）。

3 讨论

在CTD患者中，继发肺部感染是影响其发病率及病死率的一个非常重要的因素，CTD引起肺部感染率增高的原因，可能与疾病本身所致的免疫紊乱、器官组织功能障碍或治疗措施相关［6］。淋巴细胞计数减少在CTD患者中非常常见，引起淋巴细胞计数减少的机制可能与自身抗体的产生［7］、淋巴细胞凋亡增加及细胞毒药物的使用相关。同时，近年来大量研究［6］证明，淋巴细胞计数降低是CTD患者发生肺部感染的一个独立危险因素。淋巴细胞计数减少的CTD患者发生肺部感染率增高可能与以下情况相关：（1）重症患者多为长期卧床患者，口咽部分泌物和进食不当易导致坠积性肺炎的发生；（2）患者机体免疫力低下，医院内空气中病原微生物较多，病原体易侵入肺脏。口腔是一个复杂完整的生态系统，生理状况下，机体的免疫力与口腔中的常居菌保持相互制约的动态平衡而不发病。在病理条件下，机体免疫力降低，口腔自净作用和局部黏膜抵抗力下降，以致各种致病微生物在口咽部大量繁殖和定植。有研究［8］表明，含有定植菌的口咽部分泌物“微量误吸”和下漏是住院患者并发肺部感染的重要机制和途径，减少致病微生物在口咽部大量繁殖和定植是预防肺部感染发生的关键，而口腔护理是最简单的干预措施。CTD患者多使用免疫抑制剂，胃纳差、住院期间饮食单一，而早期营养支持可提高机体免疫功能，采取坐位进食通过重力作用，有利于食物进入消化道，降低误吸的发生。有效咳嗽和拍背，通过肺部分泌物震动，有利于排痰。而严格做好病室管理，避免了呼吸道细菌的传入。因此，对入院患者，及时进行系统评估，减少口腔细菌的定植、加强饮食宣教、保持呼吸道通畅和病室通风，对白细胞低下患者及时进行病室消毒、限制探视人员，可有效预防肺部感染的发生。

［1］王宏智，刘加良，吴美娟.淋巴细胞计数绝对值减少患者的感染风险调查［J］.浙江医学，2009，31（004）：533－534.

［2］中华医学会.临床诊疗指南－风湿病分册［M］.北京：人民卫生出版社，2005：12－15.

［3］刘冬莲.胃腔定植菌引起院内感染性肺炎的原因分析及对策［J］.解放军护理杂志，2007，24（6）：70.

［4］梅映台，徐梅玉，胡慧英.循证护理对老年脑卒中住院患者肺部感染的影响［J］.解放军护理杂志，2011，28（11B）：75－76.

［5］鲍亚丽.系统性红斑狼疮患者医院感染的相关因素及护理对策［J］.解放军护理杂志，2011，28（11B）：47－48.

［6］Alarcon G.S.Infections in systemic connective tissue diseases：Systemic lupus erythematosus，scleroderma，and polymyositis／dermatomyositis［J］.Infect Dis Clin North Am，2006，20（4）：849－875.

［7］李春，路晓燕，李晶，等.淋巴细胞减少及抗淋巴细胞抗体在系统性红斑狼疮中的分布及意义［J］.中华风湿病学杂志，2009，13（5）：316－319.

［8］李华茵，何礼贤，胡必杰，等.呼吸机相关肺炎内源性感染途径的分子流行病学研究［J］.中华医院感染学杂志，2004，14（2）：121－125.