刘玉洁运用经方治疗缓慢性心律失常的临证经验

袁金英 杨 健 王清贤

（唐山市中医医院，河北唐山 063000）

缓慢性心律失常是以心率缓慢、心室率低于60次/min为特征的一类心律失常，临床常见于窦性心动过缓、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、窦性停搏等[1]。其病因大多是心脏排血及冠状动脉血供不足，患者有不同程度头昏、乏力、失眠、胸闷、心悸等症，少数有反复晕厥史，严重时可见低血压、抽搐、心绞痛或心衰等。目前西医对此病尚无特效疗法。本病可归属于中医学 “心悸”、“胸痹”、“结代”、“昏厥”、“怔忡”、“眩晕”等范畴[2]。 中医学对本病的治疗有丰富的经验，取得了较好的临床疗效。刘玉洁教授是河北省第二、三批学术继承人指导老师，全国第五批学术继承人指导老师，从医30余年，积累了丰富的经验，对缓慢性心律失常的治疗有独到见解，尤善用经方治疗本病。笔者有幸跟师随诊，获益匪浅，现将刘师运用经方治疗本病的经验总结如下。

1 柴胡加龙骨牡蛎汤

《伤寒论》107条云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”刘师抓住本条主证“胸满烦惊”，认为肝郁日久，邪陷于内则胸满，相火上炎扰心则见烦躁，病久心阳受损则见心悸，故根据其主证用药，运用柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄治疗心阳虚损、肝郁气滞型缓慢性心律失常。证见：心悸，胸闷，气短，心烦急躁，周身乏力，遇情志不遂则加重，舌质淡、苔薄白，脉沉缓。方中柴胡、黄芩、半夏、党参为小柴胡汤之意以和解少阳枢机，疏肝解郁，扶正祛邪，四药合用则心悸、胸闷、心烦、乏力诸症即解；茯苓助太阳气化进而扶助心阳，安神定悸；龙骨、牡蛎镇心安神定悸。全方共奏疏肝解郁、补益心阳之功。

2 麻黄细辛附子汤

《伤寒论》301条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”此乃少阴病兼表证的证治，病机为少阴病，复感寒邪以阴盛阳虚为主。刘师抓其病机，分析手少阴乃心之经脉而主血脉，少阴病始得，虽未见里证，但阳气已伤，阳虚则气血运行无力，发为心悸；今有复感寒邪，寒凝血脉，则脉见沉迟，此乃本虚标实之证。刘师根据病机用药，运用本方治疗心肾阳虚、寒凝心脉型缓慢性心律失常。证见：心中悸动不安，胸闷气短，甚至胸痛，头晕乏力，面色苍白，形寒肢冷，舌淡或暗有瘀斑、苔薄白，脉迟缓。方中麻黄散太阳之表邪，散寒通络，附子温少阴在里之阳，温补肾阳而助心阳，麻附相伍，温通心肾之经脉，而助阳发表散寒；细辛辛温之性雄烈，与麻黄相伍，可温经解表，与附子相伍，可温通少阴，助阳散寒。三药相须为用，内温心肾之阳，外散太阳寒邪，于温中祛寒，于散寒之中温阳，则诸症自解。

3 炙甘草汤

《伤寒论》177 条云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”刘师深刻领悟《伤寒论》原文原意，既抓主证，又抓病机。首先，刘师根据其主证“脉结代，心动悸”，辨证炙甘草汤证病位在心，而心主血脉，“脉结代”是心的功能活动失常所致，此乃对心律失常患者中医临床症状的高度概括。其次，刘师分析其病机为心之阴阳两虚，阴虚则脉道失充，心失所养；阳虚则血脉运行无力，而见脉结代，心动悸之证。故刘师运用炙甘草汤治疗心阴阳两虚型缓慢性心律失常。证见：心悸，胸闷，气短，眩晕，乏力，畏寒肢冷，面色白，舌质淡暗、或有瘀斑，脉结代。本方中以炙甘草为君，补中益气，使气血生化有源，以复脉之本；党参、大枣补气滋液，配生地、麦冬、阿胶、麻仁养心血，滋心阴，以充养血脉；桂枝振奋心阳，配生姜温通血脉。全方共补心之阴阳，调心之气血，通阳复脉，则心悸诸症即解。

4 茯苓桂枝白术甘草汤

《伤寒论》67条云：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条乃伤寒误用吐下后，脾胃气虚，水气上冲的证治。刘师既抓住证，又抓病机，根据其主证“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”与缓慢性心律失常之主证“心悸，胸闷，气短，伴头眩”相似；同时仔细分析其病机为中阳虚损，脾运失职，水失所制，上冲于心，而致心悸、心下逆满、气上冲胸等症。故刘师运用本方治疗脾虚心阳不振，水饮凌心型缓慢性心律失常。证见：心悸，气短，乏力，每遇劳累或受凉后加重，伴眩晕，胸脘满闷不适，恶心泛涎，四肢不温，小便不利，双下肢水肿，舌体胖大、舌质淡、苔水滑，脉沉紧。脾胃虚弱，化源不足致心阳不振，不能制水，水饮上冲凌心则见心悸，胸闷；阳气受水气阻碍上不达清窍则头眩，下不达四肢则四肢不温，影响水液运行则见水肿，小便不利。方中茯苓淡渗利水；桂枝温阳助气化而行水；白术、甘草补脾和中以制水。四药合用温阳化气行水则诸证自愈。

5 真武汤

《伤寒论》82条云：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条亦云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”刘师抓其主证“心下悸”，其病机肾阳虚水饮上泛于心，并进一步分析，少阴经乃心肾之经脉，心肾功能正常则水火既济，今肾阳虚损必累及于心，导致心之功能失常，而心又主血脉，血脉运行失常，可见心悸诸症。故刘师运用真武汤治疗肾阳虚弱，水气凌心型缓慢性心律失常。证见：心悸，气短，头目眩晕欲扑，多汗，双下肢沉重伴水肿，纳少，大便可，小便不利，舌质淡、苔薄白，脉沉缓。肾阳虚衰，阳虚则不能制水，寒水之邪得以上乘，水气凌心则发心悸。方中炙附子温肾壮阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宜散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水之用；白芍既敛阴和营，又制附子刚燥之性。全方温补肾阳，健脾利水，脾肾同治，使肾阳充足，脾以健运，水饮得化，则心悸自除而诸症自愈。

6 结语

刘师崇仲景，重《伤寒》，多年的临证经验使其深悟经方之真谛，在临床上运用经方治疗缓慢性心律失常时，方法灵活，效果显著。刘师十分重视辨证施治，主张谨守病机，根据疾病自身的发生、发展、变化规律，并考虑患者的体质、生活环境、发病季节等因素的影响，因证、因人、因地、因时制宜。刘师在临证运用经方时，或根据病机用药，或根据主证用药，或既抓病机又抓主证，很少单纯使用某方，多据证化裁，充分体现了以不变应万变的治疗思想。例如：刘师运用经方治疗缓慢性心律失常时多配伍养血安神、解郁安神、补气安神、化痰定悸、活血化瘀等药物，即在经方的基础上，根据主证，灵活变通，辨证施治，取得了满意的治疗效果。

[1]张建民，郭权，王一鸣，等.中医药治疗缓慢性心律失常.长春中医药大学学报，2009，25（4）：502

[2]赵厚熙.缓慢性心律失常的中医研究进展.中华中医药学会内科心病第八届学术年会论文集，2006：183