肿瘤放射治疗学专业发展趋势及设想

王雅棣

放射治疗(放疗)是治疗恶性肿瘤的手段之一，被称之为放射肿瘤学，它与外科肿瘤学、内科肿瘤学组成了肿瘤的主要治疗手段。自上世纪50年代制造了60钴治疗机后，放疗形成了独立的学科，尤其是近10余年，开展了三维适形(three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)、调强放疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)、影像引导的放疗(IGRT)、立体定向放疗技术(stereotactic radiotherapy)，使放疗有了飞跃的发展。据统计，65%～75%的肿瘤患者在治疗的过程中接受过放疗。可见，放疗的应用范围越来越广，在肿瘤治疗中的地位愈发突显。现就国内外放疗在不同部位肿瘤治疗中的作用和地位综述如下。

1 国内外肿瘤放疗专业新进展

1.1 头颈部肿瘤

1.1.1 鼻咽癌:鼻咽癌98%为低分化鳞癌，恶性度高，易转移，自然生存期不足10个月。放疗是鼻咽癌唯一的治愈手段。过去常规放疗的5年生存率虽达到了50%左右，但伴有明显的并发症，严重影响患者的生存质量。20世纪90年代始，3DCRT尤其是IMRT技术的发展，使疗效有了进一步的提高，5年生存率为83．3%～92．4%［1］，且放疗常见的如口干、皮肤纤维化、张口困难等并发症明显减少。近几年，螺旋断层及自适应放疗技术较静态IMRT计划进一步提高肿瘤剂量，同时降低周围正常组织受量。对于局部晚期鼻咽癌(Ⅲ～Ⅳ期)同步放化疗优于单纯放疗［2］，但同步放化疗后的辅助化疗并不能改善患者预后，而且增加了毒副反应［3-4］。研究显示，加速超分割放疗同常规分割放疗相比，能提高患者的5年局部控制率及总生存率，但加速超分割的急性黏膜损伤及体重下降的发生率要高于常规分割［5］。

1.1.2 口咽癌:早期口咽癌(T1～2，N0～1)可以采用手术+颈部淋巴结清扫，或者放疗，而对于切缘阳性或淋巴结包膜外受侵的患者需要术后辅助放疗(化疗)。局部进展期口咽癌(T3～4a，N0～1)的治疗包括同步放化疗、手术+术后放疗、诱导化疗后采用放疗或放化疗等治疗手段。超分割或加速分割同常规分割比较，能提高患者总生存率及局部控制率，同期加量比常规分割和加速分割更能提高局部控制率［6］。

1.1.3 下咽癌:早期的I/II(T1、T2，N0)下咽癌，因放疗疗效与手术治疗相近，且可以有效地保留喉功能，故推荐放疗。对于中晚期下咽癌治疗的焦点问题主要是喉功能的保留，在经过选择的T2和T3病例，如果有把握可采取部分喉手术(开放或激光)，辅以术后放疗。术前对T3、T4下咽癌患者行诱导放疗后再行手术治疗，可以提高患者的喉功能保留率。同时还可以增加梨状窝癌保留喉功能手术后的局部控制率及5年生存率。

1.1.4 喉癌:对早期喉癌 I/II(T1、T2，N0)放疗能很好地保留喉功能，因此推荐首选放疗。对于可手术切除的、进展期声门上或声门型癌采用放疗和手术联合的方式，在喉功能保留率约50%的前提下，T3喉癌局部控制率达到65%，T4接近50%。NCCN(2013)推荐局部晚期可切除声门癌、声门上癌，要求全喉切除+术后同期放化疗的综合治疗手段，单纯根治性放疗适用于不能耐受化疗或拒绝化疗者。RTOG的初步研究结果显示，加速分割同常规分割相比，未提高患者的生存率［7］。

1.2 胸部肿瘤

1.2.1 食管癌:近年来三维适形和调强技术的应用，使得肿瘤靶体积能够较常规放疗达到更为理想的处方剂量，食管癌的放疗疗效也提高到20%～30%，但放疗后失败的主要原因仍是局部复发。3DCRT或IMTR技术对Ⅱ和Ⅲ期胸段食管癌根治术后预防性放疗可明显降低局部复发率，提高生存率［8］。食管癌术前放化疗可降低局部复发率，提高5年总生存率［9-10］。术前新辅助放化疗无论对于食管鳞癌还是腺癌患者均获益［11］，而术后放疗未能改善食管癌患者的预后，但能够提高Ⅲ期或有淋巴结转移患者生存率。加速超分割或后程加速超分割放疗疗效明显优于常规分割放疗［12］。

1.2.2 肺癌:在过去的20多年里，非小细胞肺癌(NSCLC)患者的5年生存率在15%左右。绝大多数的患者需要接受包括放疗在内的综合治疗。图像引导的放疗技术(IGRT)结合高剂量的放疗，可以明显提高肺癌的临床疗效。立体定向放疗(stereotactic body radiotherapy，SBRT)是继手术之后的另一种根治性治疗手段。对于早期可手术的NSCLC，BED≥100 Gy的SBRT疗效可与手术相媲美，Ia期5年生存率可达72%，Ib期亦可达62%［13］。在临床Ⅲ期NSCLC中，80%的病例因不能手术而需要行放疗或放疗+化疗综合治疗。对可手术切除的Ⅲ期患者，放疗仍然作为术后治疗的指征，而局部晚期NSCLC患者，同步放化疗疗效优于序贯放化疗，荟萃分析显示:同步放化疗可提高局部晚期NSCLC患者的局部控制率及 3、5 年生存率［14］。

1.2.3 乳腺癌:随着人们对于美容要求的提高，保乳术开展越来越多。保乳手术加术后放疗的局部复发率和总生存率与改良根治术相当，目前保乳术后加全乳腺放疗已成为早期乳腺癌的标准治疗手段［15］。近年来缩小照射范围、缩短总疗程的加速部分乳腺照射(APBI)作为保乳术后全乳腺放疗的替代治疗方法，得到了越来越广泛的认同［16］。改良根治术后辅助性放疗:目前一致认为对于腋窝淋巴结4个阳性，或1～3个腋窝淋巴结阳性但腋窝淋巴结清扫不彻底者或T3期的患者，应当行根治术后放疗，而对于腋窝淋巴结1～3个阳性、T1～2期的早期患者，是否应当行术后放疗，尚有争议。最近，越来越多的证据显示早期患者改良根治术后行放疗也可以获益［17-18］。

1.3 腹部肿瘤 位于腹部的肿瘤因受毗邻器官及呼吸运动的影响，常规的放疗技术不能对此部位的肿瘤进行根治性的放疗。近几年随着放射物理技术、设备的发展，尤其是IGRT影像追踪技术的应用，使得这一部位的肿瘤放疗应用逐渐增多。

1.3.1 胃癌:手术依然是胃癌的主要根治手段，但是，局部进展期胃癌根治术后，局部区域复发率为40%～50%。对于可手术切除的胃癌，辅助放疗可提高患者的5年总生存率及无病生存率，尤其是术前放疗［19-20］。术前单纯放疗还是同步放化疗，都可以提高R0切除率，达到提高局部控制率和长期生存率的疗效［21］。对于伴有高危不良预后因素、胃癌术中D2淋巴结清扫不彻底或淋巴结检出较少的情况下，进行术后同步放化疗可以提高局部和长期疗效。局部进展期胃癌根治术后同期放化疗同单纯化疗相比，可提高局部控制率及生存率［22］。

1.3.2 肝癌:近年来随着精确放疗技术的发展，可以对肿瘤给予较高的剂量，疗效也有了明显的提高，使得放疗由过去的姑息治疗方法成为一种可根治肝癌的疗法。Seong等［23］研究提示，给予生物等效剂量为53．1 Gy可提高2年生存率。放疗联合介入治疗是治疗肝癌的常用方法。Meng等［24］研究显示，肝动脉导管栓塞化疗(TACE)联合放疗较单独进行TACE治疗能明显提高生存率。

1.3.3 胰腺癌:一直以来，手术被认为是胰腺癌的唯一根治手段，但5年生存率也只有不足20%。对于不可切除的晚期胰腺癌，同步放化疗效果显著优于单纯放疗和单纯化疗［25］。对于不能手术切除的胰腺癌患者，术前放化疗可以提高局部控制率，并增加可手术切除的机会，术后放化疗可提高总生存率［26-27］。有研究显示，对于同步放化疗，放疗总剂量为 50 Gy，同步每周 2次吉西他滨的剂量≤70 mg/m2能更好地提高无复发生存率和总生存率［28］。

1.4 盆腔肿瘤

1.4.1 宫颈癌:手术和放化疗可以治愈80%的临床Ⅰ、Ⅱ期和60%的Ⅲ期患者。NCCN(2013)宫颈癌诊疗指南推荐:早期宫颈癌可以选择手术或放疗，Ia、Ib1和部分IIA1期患者可以行单纯手术治疗，Ib2至IVa期患者应给予同步放化疗，与单独放疗相比可以降低30%～50%的风险;非手术患者均可行45～50 Gy外照射加腔内放疗，总量达80～85 Gy，未切除或不能切除的阳性淋巴结再推量10～15 Gy。为了保护＜45岁宫颈鳞癌患者卵巢功能，放疗前可以通过卵巢悬吊避开照射［29］。对于肿瘤直径＜5 cm的局部晚期宫颈癌，术前同步放化疗联合根治性子宫切除术同单纯放疗联合根治性子宫切除术相比，显著提高了患者的无进展生存率及总生存率［30］。Song等［31］研究了 Ib～ IIa期宫颈癌，术后同步放化疗明显降低了局部复发率和远处转移率。螺旋断层放疗(HT)与常规IMRT相比，靶区适形度和均匀性更好［32］。但是，由于宫颈癌患者很难保证分次治疗时膀胱充盈的一致性，靶区的变形往往也比较大［33］，通过图像引导可以评判治疗过程中的肿瘤大小、形态及位置变化，从而指导后续分次治疗方案的设计。

1.4.2 前列腺癌:放疗已成为前列腺癌的根治性治疗手段之一。从局限低、中、高危到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移的前列腺癌，放疗均被广泛应用。Kuban 等［34］、Eade 等［35］研究均显示，照射剂量加大，可提高局部控制率，降低生化或临床失败率。如今，螺旋旋转调强(TOMO)、容积旋转调强(VMAT)等新型IMRT应用于临床，可进一步降低直肠壁、阴茎球、膀胱等正常器官受量。Tomita等［36］应用TOMO的短期随访结果显示患者的3年无复发生存率高达99．4%，并且未发生3级或以上急性胃肠道、泌尿系损伤。Pasquier等［37］报道正常器官 VMAT与TOMO受量大致相似，TOMO靶区均匀性较好，但VMAT剂量率较高，可明显缩短治疗时间。

1.4.3 直肠癌:直肠癌术前新辅助放疗可减少瘤床种植，增加保存括约肌功能的概率，降低分期，提高切除率，而且由于有较多的氧合细胞，放射敏感性较高，急性毒性反应较少，小肠照射剂量小，可手术切除，直肠癌术前放化疗可降低局部区域复发，提高保肛率［38］;局部晚期(不可手术切除)直肠癌的术前放化疗可降低分期，提高切除率，取得满意的长期疗效［39］。Meta分析显示 T1、T2、T3期患者的 5年局部复发率从单纯手术治疗的22．2%降低到术前放疗的12．5%。术后放疗的优点在于有准确的病理分期，避免了T1～2N0M0期患者的不必要照射，术前同步放化疗较术后同步放化疗有更高的局部控制率。Roh等［40］研究显示术前同步放化疗明显提高无病生存率，且有提高远期生存率的趋势。Han等［41］报道Ⅰ期低位直肠癌低危患者可考虑行单纯局部切除术，高危患者(肿瘤低分化、病变长度＞2．5 cm、切缘不净、周径比 ＞30%及pT2)建议首选根治术，已行局部切除术的高危患者应行进一步的放化疗。

2 军队肿瘤放疗专业的发展

近几年来，我军放疗设备不断更新，一批世界尖端的治疗系统率先在国内应用，螺旋断层放疗系统，装机总数占全国的一半以上。解放军总医院安装了国内第一台TOMO，马林教授等对螺旋断层放疗的剂量学特点及其在鼻咽癌、前列腺癌、宫颈癌、胸段食管癌等肿瘤治疗中的应用做了广泛而深入的研究。解放军302医院李玉教授也在国内首次开展了第四代Cyber knife治疗系统的应用与研究，尤其是在肝癌放疗方面做了大量卓有成效的工作。Cyber knife治疗系统也先后在解放军302医院、解放军307医院、海军总医院装机使用。这不仅保障了我军放疗技术整体始终处于国内领先水平，而且在某些方面还形成了特色。北京军区总医院也于2012年安装了TOMO治疗机，投入临床治疗，并结合完善的物理设备进行前沿的临床研究，下一步还将继续开展动态个体化治疗计划研究等。

3 军队肿瘤放疗专业的发展设想

北京军区在全军是成立放疗专业委员会最晚的单位，除北京军区总医院和解放军白求恩国际和平医院具有一定规模外，其他单位无论是放疗科的设备、还是人员的数量、资质还相对不齐全，针对此现状，本专业发展应分层次进行:①北京军区总医院、解放军白求恩国际和平医院属教学医院，且设备齐全，应进行前沿的基础和临床研究，多学科合作，广泛进行学术交流，开展同步放化疗及一些多中心的合作研究项目，应充分利用现有的尖端设备，开展国内、国外领先的临床研究和治疗工作，力争在3～5年内跻身全军乃至全国先进行列。②在区内组织学术会议和学习班，明确肿瘤的治疗适应证，逐步提高从业人员的专业水平。③规范伽马刀治疗。通过强制和组织人员培训，加强帮带等多种渠道，使治疗规范化、严格化。④逐步完善和更新放疗设备，全方位的培训人员是工作的重点，努力使我军的放疗事业不断发展。

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