中医药改善腹膜透析患者症状验案4则

宋 欢盛梅笑（.南京中医药大学研究生院，江苏南京009；.南京中医药大学附属医院，江苏南京009）

腹膜透析（PD）是终末期肾病替代治疗的手段之一。临床上长期PD患者易出现胃肠功能紊乱、贫血、皮肤瘙痒、骨痛等并发症，严重影响患者的生存质量，对此，我们采用中医药进行干预，收到一定的疗效。兹介绍验案4则如下，供同道参考。

1 运脾化湿和胃治疗胃肠功能紊乱

张某，男，62岁。2011年7月23日诊。

患者恶心呕吐伴乏力3d。素有痛风病史5年，发现高血压8个月。2010年2月体检时查血尿素35.9mmol/L、肌酐370.6μmol/L，诊断为：慢性肾功能不全。同年8月出现双下肢水肿，查血尿素44.4mmol/L、肌酐 1189μmol/L，予腹膜透析治疗。3天前患者无明确诱因出现恶心呕吐伴乏力。刻诊：患者恶心呕吐，不思饮食，胃脘痞胀，乏力，大便溏薄日行1次，舌淡胖隐紫、苔白腻，脉象细弦。实验室检查：血尿素25.0mmol/L、肌酐1007μmol/L、二氧化碳结合率19.1mmol/L、钾3.26mmol/L。辨证属脾虚失运，湿困中焦，胃失和降。治拟运脾化湿，和胃降逆。处方：

苍白术（各）12g，姜半夏10g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓10g，鸡内金10g，谷麦芽（各）30g，石菖蒲10g，佩兰10g，冬瓜仁12g，焦楂曲（各）10g。水煎服，每日1剂。

服药5剂，患者脘痞消，大便转实，白腻苔得化，无恶心呕吐。遂改投参苓白术散加减，服药14剂。同时调整腹膜透析处方，增加透析剂量。患者精神明显好转，复查血尿素19.74mmol/L、肌酐800.0μmol/L、二氧化碳结合率22.1mmol/L、钾3.53mmol/L。

按：PD患者临床常见脘腹胀、恶心、食欲不振、腹泻或便秘等胃肠功能紊乱的症状，此与透析不充分、水电解质酸碱失衡、微炎症状态及基础疾病等有关，长期胃肠功能紊乱可导致患者营养不良，影响其生活质量。从中医角度认识，是由于胃肠长期受含葡萄糖的腹透液所浸渍，脾胃受困，气机升降失调，脾失健运，清浊不分，湿邪内生，胃失和降所致。治疗当从脾胃着手。本案症见恶心呕吐、不思饮食、胃脘痞胀、大便溏薄、舌苔白腻，系湿困中焦、胃失和降，故予运脾化湿和胃法，方选二陈汤合平胃散化裁。方中苍术辛香苦温，燥湿健脾；佩兰芳香化湿；白术、茯苓、半夏、陈皮、鸡内金、谷麦芽、焦楂曲健脾和胃助消化；厚朴行气消胀；冬瓜子、石菖蒲化痰除湿醒脾。药证相合，掌握好标本虚实主次，是本案获效的关键。

2 补肾健脾养血治疗肾性贫血

叶某，女，43岁。2012年2月8日诊。

患者头昏乏力反复发作2年，加重伴胸痛半月。患者有高血压病史14年。2003年5月因鼻出血查血肌酐290.0μmol/L，诊断为慢性肾功能不全，至10月份查血肌酐889μmol/L，行腹膜透析治疗。近2年患者常感头昏乏力，检查提示重度贫血，血红蛋白最低44g/L，长期使用促红细胞生成素（EPO）疗效不佳。半月来症状加重，伴胸痛。刻诊：患者头昏，神疲乏力，动则气短，心悸，胸闷胸痛，胃纳差，面色无华，舌质淡、苔薄白，脉虚无力。实验室检查：C反应蛋白32.4mg/L、血红蛋白39g/L、血清白蛋白27.3g/L、前白蛋白210g/L、总胆固醇4.1mmol/L、血尿素32.9mmol/L、肌酐865.9μmol/L、二氧化碳结合率27.1mmol/L、钾2.75mmol/L、B型钠尿肽670pg/mL，甲状旁腺素920.6pg/mL；心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损；胸部CT：两肺弥漫炎性病灶，双侧胸腔积液；心脏彩超：左心房扩大，左心室肥厚，二、三尖瓣关闭不全（轻度），EF66%。辨证属脾肾亏虚，气血衰惫，心脉失养。治拟补肾健脾，益气养血，活血通络。处方：

生黄芪15g，潞党参15g，炒白术10g，茯苓10g，菟丝子10g，补骨脂10g，杜仲10g，当归10g，川芎10g，丹参15g，郁金10g，瓜蒌皮12g，鬼箭羽20g，谷麦芽（各）30g。水煎服，每日1剂。

服药14剂，并配合输注红细胞悬液、口服罗盖全、补钾等治疗，患者胸痛缓解，体力有增，仍头昏心悸，原方加鸡血藤15g、炙甘草5g以养血活血宁心。服药14剂，诸症好转。原方去郁金、瓜蒌皮等品，再以归脾汤益气养血健脾调治数周，复查C反应蛋白4.64mg/L、血红蛋白71g/L、血清白蛋白36.0g/L、血尿素13.39mmol/L、肌酐825.0μmol/L、二氧化碳结合率25.5mmol/L、钾4.73mmol/L、甲状旁腺激素525.4pg/mL。

按：贫血是终末期肾病最常见的并发症之一，其根本治疗在于充分透析的基础上使用EPO。但临床上常由于透析不充分、造血原料缺乏、感染或慢性微炎症、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）、铝过负荷、纯红再障等因素使其疗效受到影响，其中慢性微炎症能通过抑制内源性EPO的生成或降低外源性EPO对骨髓的作用而加重贫血，严重贫血导致各种心血管并发症明显增高，生存率下降。本案理化检查提示患者贫血、营养不良、SHPT、慢性微炎症状态、左心扩大伴左心室肥厚、心功能不全，表现为头昏、神疲乏力、心悸、胸闷胸痛、脉虚无力等，属中医学“虚劳”范畴。肾为先天之本，脾为气血生化之源，脾肾亏虚，气血衰惫，失于荣养故头昏神疲；心脉失养，气不行血，瘀滞络脉，则心悸、胸痛、脉虚无力。治当补肾健脾，益气养血，活血通络。方中生黄芪、党参、白术、茯苓、菟丝子、补骨脂、杜仲补肾健脾；当归、川芎、丹参养血活血；郁金、瓜蒌皮、鬼箭羽行气活血宽胸；谷麦芽健脾和胃助运。全方补而不滞，滋而不腻，补先天以养后天，使气血生化有源，气行血行，诸症自解，再以归脾汤益气健脾善后，故而获效。

3 养血祛风解毒治疗皮肤瘙痒

韩某，女，61岁。2011年9月15日诊。

患者皮肤瘙痒加重3月余。2001年因腰酸、尿沫增多，查尿蛋白（＋＋）、血肌酐490μmol/L、血压升高，诊断为慢性肾功能不全、慢性肾炎。2005年血肌酐上升至900μmol/L，行腹膜透析治疗。近3月来患者皮肤瘙痒加重，皮肤粗糙有皮屑、抓痕，烦躁不安，夜难入寐，头晕，心悸时作，双下肢麻木，大便干结，舌质淡暗、苔薄白，脉沉细。实验室检查：血尿素23.8mmol/L、肌酐850.4μmol/L、钙1.99mmol/L、磷1.89mmol/L、甲状旁腺素356pg/mL。辨证属血虚风燥，瘀毒阻滞。治拟养血活血，祛风解毒。处方：

熟地10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，丹皮参（各）10g，防风10g，鸡血藤12g，刺蒺藜10g，地肤子10g，白残花6g，乌梢蛇15g，桃仁10g，首乌藤30g。水煎服，每日1剂。

服药3周，患者皮肤瘙痒、下肢麻木感减轻，仍感头晕，原方加天麻、葛根、鬼箭羽。服药14剂，症情平稳。

按：皮肤瘙痒在PD患者中非常常见，严重皮肤瘙痒不仅影响患者的生活质量，也降低生存率。其发生机制尚不十分明确，目前认为与SHPT、周围神经病变、血浆组胺与阿片样物质水平升高、皮肤干燥等因素有关，西医无有效解决方法。中医学认为其病机为浊毒内潴，久病入络，血虚风燥，失于荣养，当标本兼治。方中熟地、当归、川芎、白芍取意四物汤，养血活血润燥；丹皮参、桃仁、白残花凉血活血；鸡血藤养血活血通络；防风为“风药润剂”，药性平和，与刺蒺藜、地肤子相伍祛风解毒止痒；乌梢蛇搜风剔络；首乌藤养肝肾，定神志。诸药合用，养血活血，袪风润燥，解毒止痒。临床可将所煎药渣再加水适量煎煮洗浴，收效更好。

4 补肝肾强筋骨治疗骨痛

谢某，女，62岁。2012年2月13日诊。

患者腰酸伴周身骨节疼痛2月余，20年前因腰酸，查尿蛋白（++），诊断为：慢性肾炎。2001年发现血肌酐升高，未引起重视。至2003年查血尿素31.2mmol/L、血肌酐823.2μmol/L，行腹膜透析治疗。近2月来患者无明确诱因出现腰酸，周身骨节疼痛，以下肢、膝、肩关节为主，关节局部无肿胀，行路困难，时有手足抽搐，乏力，纳少，夜寐欠安，舌质淡暗、苔薄白腻，脉弦细。实验室检查：血尿素16.02mmol/L、肌酐856.6μmol/L、血钙2.36mmol/L、血磷1.99mmol/L、碱性磷酸酶382U/L、甲状旁腺素1876.9pg/mL。辨证属肝肾亏虚，湿瘀互结，筋脉痹阻。治拟补益肝肾，强筋健骨，化湿通络。处方：

生黄芪15g，潞党参12g，炒白术12g，山萸肉12g，制狗脊10g，桑寄生15g，续断12g，淫羊藿12g，补骨脂12g，生薏仁20g，丹参10g，鹿衔草15g。水煎服，每日1剂。

服药21剂，并配合罗盖全冲击治疗，患者诉骨痛有所减轻，精神转振，又予上方加减调治数月，病情稳定，复查甲状旁腺素下降至881.1pg/mL。

按：骨痛在PD患者中也很常见，其发生主要与SHPT、维生素D缺乏、钙磷失衡、肾性骨营养不良、代谢性酸中毒等有关。骨痛不仅给患者造成极大痛苦，使患者的日常生活受到影响，甚至可能致残。西医治疗主要使用活性维生素D、钙剂、磷结合剂、双磷酸盐等，虽能改善血液学指标，但缓解症状尚无更有效的办法。根据其临床表现可归属于中医学“骨痹”范畴，肾主骨，肝主筋，脾肾亏虚，浊毒内潴，久则耗伤气血，肝失所养，血滞筋脉，不通则痛。方中生黄芪、党参、白术益气健脾以助先天；山萸肉、桑寄生、续断补益肝肾；狗脊、淫羊藿、补骨脂、鹿衔草补肾强壮筋骨；薏仁化湿泄浊；丹参活血通络。诸药合用，补肝肾，强筋骨，使湿浊化，血脉通。临床运用中，此法不仅能较好地缓解骨痛症状，还有助于强健体魄，提高患者的生活质量。