疑似嗜铬细胞瘤的术中处理1例报告

陈中林，席 梅，左丽君，覃天德 (.四川省大英县人民医院麻醉科，四川 大英 ;.四川省大英县人民医院内科，四川 大英 69300)

嗜铬细胞瘤通常情况下为良性，通常情况下大小如柑，形状呈扁圆略带扇形，切面为深黄或棕色。嗜铬细胞瘤在20～40岁的青壮年身上较爱发生，笔者现将一例疑似嗜铬细胞瘤患者的术中处理总结报告如下。

1 病历摘要

患者，男，40岁，体健，住院号1170423，诊断为左阴囊包块，拟于15点手术切除。术前常规禁食饮，术前半小时肌内注射阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g。入室后建立静脉留置输液通道，以复方氯化钠注射液500 ml静脉滴注。选用腰－硬联合麻醉，于16∶05分从L34缓慢注射0.75%布比卡因1.4 ml加10%葡萄糖注射液1.6 ml，迅速置管固定后，让患者平卧，调节麻醉平面，常规面罩给氧。16∶15分于左腹股沟部位开始手术，直到16∶37分患者生命体征非常平稳，血压维持在132/76 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右(GE公司DINAMAPPro 1000监护仪，自动监测血压间隔5 min)，HR 80次/min左右，节律齐，SpO2维持在98% ～99%之间，麻醉效果佳，手术顺利并即将结束。于16∶40分患者自述呼吸困难，见患者烦躁不安、恐惧，双手震颤，面色苍白，嘱其不要紧张，托下颌面罩给氧。当时由于患者躁动血压未测出，见心率上升，脉搏氧饱和度慢慢下降，第一印象考虑出现了高平面麻醉。立即扣紧面罩给氧，辅助呼吸，SpO2维持在94%左右。迅速作插管准备，再建立静脉通道和升压药准备。突见监护仪显示患者血压剧烈升高，达202/164 mm Hg，心率上升到132次/min，患者大汗淋漓。怀疑监护仪出错又手动测血压1次，达224/168 mm Hg，HR 152次/min。考虑到输液中加有药品，是否是药品不良反应，立即将液体和输液袋换了，见血压和心率仍在上升，出现一次254/188 mm Hg，HR达163次/min，并出现心律失常，患者迅速进入昏迷状态。迅速将硝酸甘油5 mg稀释(5 mg稀释成20 ml)，后反复静脉推注降压作对症治疗(用毕后继续稀释)。同时向上级领导汇报，请内科医师会诊。初次会诊心肺未发现明显阳性体征，双瞳孔均缩小，但等大，光反射迟钝。隔约4分钟另一医生赶来会诊时，裸耳能闻及喉部痰鸣。听诊双肺大量湿鸣，少量干鸣;咳嗽，从口周流出白色稀薄泡沫样痰液，立即对患者口腔进行吸引，保持呼吸道通畅。考虑出现了急性左心衰、肺水肿。遵嘱又给喘定0.25 g，可拉明、洛贝林各1支。此时收缩压仍在220 mm Hg以上，又静脉缓推硝酸甘油0.5 mg，在监护下多次缓慢推注后，约20分钟后患者血压、心率明显下降，此时患者情况好转，清醒并能叙述发病经过，自述能听见医生对话，但视物不清。这时自主呼吸使脉搏氧饱和度维持在96% ～98%。测麻醉平面在T10以下，双下肢仍不能动，整个过程补液200 ml左右，速度约30滴/min。于17∶30送进监护室。

第2天晨随访，患者刚进食毕。自述发作时先觉手抖，心慌、气紧、头剧痛、呼吸困难，整个过程能听到我们对话。平素体健，否认结核、甲状腺机能亢进症病史，无高血压病史，无昏倒病史。听诊心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，测血压123/70 mm Hg。

2 讨论

腰－硬联合麻醉生效后，由于交感神经被快速阻断，一般情况下，应观察到血压有不同程度的下降，而该例患者出现血压和心率的剧烈上升，伴大汗淋漓、胸部压迫感、呼吸困难、双上肢震颤。最终出现左心衰、肺水肿。从患者发病进展速度以及症状、体征来看，由于发生在麻醉手术时遇到难以解释的血压升高或剧烈波动，我科和会诊医生初步考虑为嗜铬细胞瘤，由于手术的刺激(手术部位在左腹股沟—髂窝或近髂窝血管处)或其他原因引起儿茶酚胺的爆发性释放，迅速导致血压和心率的剧烈升高，出现高血压危象的系列症状，可有心前区疼痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视力模糊、复视。发作特别严重者可并发急性左心衰竭或脑血管意外［1］。笔者注意到长期高血压患者，在手术中由于较强烈的刺激或气腹等原因可能出现血压一过性升高，有时甚至明显超过该患者的血压，但无并发症发生;考虑由于该患者平时血压一直不高，对快速升高的血压缺乏耐受性，从而迅速出现左心衰、肺水肿等症状。由于对症处理及时，阻断了病情的进一步恶性发展。当然诊断上由于缺乏辅助检查支持，需要排除伴阵发性高血压的疾病，如脑瘤、脊髓痨、甲状腺机能亢进症等，但从询问病史和临床表现等情况来看，这些疾病可能性很小，基本可以排除。由于多数嗜铬细胞瘤患者皆表现为典型的高儿茶酚胺症状，而少数可无任何表现，只是在麻醉与手术期间受到强烈刺激时出现难以解释的血压异常增高与剧烈波动，故临床上对未能及时发现、预料的嗜铬细胞瘤患者的麻醉与手术风险更高，所以更需引起警惕［2］。该病来势凶猛，消失迅速，有点让人措手不及，如果不及时进行对症处理，容易出现各种意外。

［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:773.

［2］王世泉，王明山.麻醉意外［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2010:258.