子宫动脉化疗栓塞术在特殊类型异位妊娠治疗中的疗效分析

赵 珍 (新疆巴州人民医院妇科，新疆 巴州 841000)

宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠是两种特殊类型的异位妊娠，保守治疗比较困难，常需行子宫切除才能挽救患者的生命。我院于2007～2012年共收治子宫瘢痕部位妊娠16例，宫颈妊娠5例，行子宫动脉栓塞术治疗(UAE)，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2007年1月～2012年12月我院共收治剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠16例，年龄26～40岁，平均(29.8±3.5)岁。均为子宫下段横切口剖宫产，剖宫产次数除1例2次外，其余均为1次。剖宫产至发病时间为6个月～12年;宫颈妊娠5例，年龄27～35岁，孕次2～6次，4例有剖宫产史。

1.2 临床特点:①停经史:21例患者均有停经史，停经时间43～62 d，平均53 d。②阴道出血:无痛性不规则阴道流血10例，均为少量流血。阴道大流血4例，1例服用米非司酮药物流产，在服用米索前列醇后发生大量阴道出血约800 ml;1例急诊时诊断难免流产，在刮宫过程中发生大出血约500 ml;2例由外院诊断为不全流产，于清宫术中发生大出血，急诊转入我院。③腹痛:本组15例无明显腹痛，6例自觉轻微下腹部胀痛。④辅助检查:血β－HCG均明显升高，为962～17 563 U/L，平均6 758 U/L。所有患者均经阴道超声联合腹部超声确诊为宫颈妊娠或子宫下段瘢痕部位妊娠。

1.3 治疗方法:21例患者中，4例因阴道大出血(出血量＞500 ml/24 h)急症行UAE治疗。其余17例患者均行超选择子宫动脉插管灌注甲氨蝶呤(MTX)和UAE。于局部麻醉下采用Seldinger术，在数字减影血管造影(DSA)监视下经右侧股动脉穿刺，将导管超选择性进入左侧髂内动脉、子宫动脉。插管成功后造影显示，了解子宫动脉、出血血管、有无动静脉瘘等情况。然后灌注MTX 50 mg，并用明胶海绵颗粒行UAE，同样的方法行右侧子宫动脉灌注和栓塞术。栓塞后2～3 d在B超引导下行清宫术。术后观察阴道流血情况，复查超声判断有无宫腔残留，动态观察血β－HCG。

2 结果

4例阴道大出血患者在UAE后0.5 h阴道流血明显减少或停止。2例B超提示孕囊为外凸型，清宫术有少量组织刮出，术后给予口服米非司酮10 mg/d，监测血清β－HCG值至术后30～35 d降至正常，2个月后复查B超包块消失。其余19例一次清宫干净，术中出血量≤30 ml，患者术后血β－HCG于第11～23天下降接近正常水平。患者术后均有不同程度的下腹疼痛，症状轻微可忍受，11例患者有低热，体温为37.5～38.0℃，持续12～24 h后自行恢复正常，于术后3个月内月经均恢复正常。

3 讨论

宫颈妊娠及瘢痕妊娠均属于危险性极高的异位妊娠。因妊娠发生部位特殊，行清宫术时，因宫颈及子宫瘢痕处肌纤维量少，收缩力差，且多合并胎盘植入，血窦持续开放多不能自动止血且对子宫收缩剂无效。常会出现致命性阴道大出血，严重者危及生命。故早期诊断、正确处理至关重要。此病的临床表现无特异性，以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人工流产或清宫时以大量出血、子宫壁异常包块等为主要症状。本报道中4例(外院2例)误诊为宫内早孕或不全流产，给予药物流产或清宫术，发生阴道大出血。有剖宫产史的早孕患者，应警惕子宫切口部位瘢痕妊娠的发生。经阴道超声检测是诊断CSP的首选检查，Rotas等报道其诊断率可86.4%［1］。

UAE自1979年用于治疗产后大出血以来，此法被认为在治疗妇科出血疾病中已取代外科手术，成为首选疗法［2］。单纯子宫动脉栓塞，仅能达到暂时止血的目的，随着妊娠的继续发展，尚存在瘢痕部位再次破裂出血的巨大风险。而通过UAE，一定剂量的MTX从子宫动脉内直接灌注到妊娠部位，药物效价可提高2～22倍。局部形成高浓度化疗药物，直接杀死滋养细胞。同时超选择插入出血部位，栓塞可能出血的靶血管，从而达到止血快速，止血效果良好的目的，消除孕囊继续发展再次破裂出血的可能。

本组21例患者均行UAE治疗，其中17例同时行MTX药物灌注，于UAE治疗后的2～3 d内B超监测下行清宫术。术中及术后均未发生阴道大出血，且清宫时出血少，均成功保留了子宫。充分说明了宫颈妊娠及瘢痕妊娠在清宫手术前进行双侧子宫动脉栓塞加灌注MTX治疗，可有效减少术中出血，降低术后出血机会和感染几率，降低随后进行的清宫术的难度和风险，成功保留子宫及生育功能。

值得一提的是，本报道中2例外突型瘢痕妊娠患者，UAE后B超监测下清宫，无明显妊娠组织刮出，笔者尝试给予口服米非司酮片10 mg/d，观察1个月余血清β－HCG降至正常，2个月后复查B超包块消失。米非司酮具有抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其凋亡，使绒毛组织变性、坏死、吸收的作用，故对少数UAE失败的患者，考虑再次行UAE可能失败或加重患者经济负担，或外突型瘢痕妊娠患者行清宫术未能成功。为避免转为手术切除妊娠病灶，可考虑尝试口服米非司酮行后续治疗，但需严密观察阴道流血情况，根据随访血HCG水平和超声情况而决定用药的时间和剂量，如血HCG下降不满意，应及时行腹腔镜下病灶切除加子宫修补术。

［1］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopicpregnancies［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373.

［2］吴卫平，李 选.急性双侧子宫动脉栓塞治疗难治性产后大出血［J］.介入放射学杂志，2006，15(4):243.