老年患者首次使用动静脉内瘘的护理体会

滕小凤 (江苏省中医院血液净化中心，江苏 南京 210029)

动静脉内瘘是血液透析患者长期而有效并能进行体外循环的血管通路，也是患者的一条重要生命线。笔者对江苏省中医院血液净化中心2011年6月～2012年12月首次使用动静脉内瘘行血液透析治疗的53例老年患者进行了首次穿刺，取得满意的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

选取我科2011年6月～2012年12月首次使用自体动静脉内瘘进行血液透析的53例老年患者，其中男32例，女21例，年龄60～82岁，平均72.33岁。原发病:高血压肾病28例，糖尿病15例，慢性肾炎9例，多囊肾1例。内瘘建立时间4～8周，透析频次2～3次/周，透析时间3～4 h次，血流量160～200 ml/min。

2 护理方法

2.1 透析前护理

2.1.1 穿刺前内瘘血管的评估与选择:老年人血管条件差，内瘘术难度高，启用时间以6～8周较为合适。首次穿刺前，由护理组长或高年资血液透析护士协助医生评估内瘘功能，确定可以使用后由2名经验丰富的血透护士，认真检查血管震颤，观察内瘘血管的走向、深浅及弹性，判断血管的走向。

2.1.2 态度亲切:用亲情式说话方式，向患者及家属讲解内瘘穿刺时的配合要点，嘱患者穿刺时忍住疼痛，不随意变换体位，消除紧张情绪，减轻其思想压力。

2.1.3 穿刺方法:首次动脉穿刺时，选择正确穿刺点，动脉穿刺一般距离吻合口5 cm以上，针尖朝吻合口方向，为减少血液再循环，动静脉最好不在同一根血管，否则也要相距5～10 cm。部分老年患者吻合口上方的血管活动度大、深浅不易掌握，穿刺成功率不高，可选择平行的两根血管向心方向穿刺，使首次穿刺更加顺利，也有利于拔针后局部的压迫止血。穿刺前将16 G内瘘针与20 ml注射器相连，用NaCl溶液预冲好，由2名护士配合，1人穿刺，1人抽吸。老年患者血管脆性大，扎止血带时不宜过紧，时间不宜过长，确定穿刺点消毒局部皮肤后扎上止血带。先穿刺静脉再穿刺动脉，多采用斜穿法，即操作者左手将进针部位皮肤向下绷紧，右手持针在血管旁开0.5 cm处，针头与皮肤成20°角刺入［1］。也可针头呈40°～45°角进针刺入皮下，压低角度呈10°～15°角沿皮下潜行1 cm，再刺入血管，见回血后在平行推进0.5 cm，可防止直刺血管喷血及穿刺针滑脱。慢松止血带，避免动作幅度大，穿刺针刺破血管壁，穿刺成功后胶布交叉固定内瘘针。

2.2 透析中护理:建立血液循环后，血流量应逐步提升并达到所需流量，防止过度抽吸导致血管壁的损伤，一般根据患者情况调整血流量为160～200 ml/min。老年患者皮肤松弛，皮下脂肪少，穿刺针容易从血管内滑出，指导患者勿随意变换体位，穿刺侧肢体应制动，必要时使用约束带。在透析过程中，管组护士每15～30分钟巡视1次，密切观察穿刺部位有无出血，穿刺针是否固定妥当，管路连接是否紧密。出现吸壁等情况小心调整穿刺针的方向，防止血管损伤，导致血肿形成。

2.3 透析后护理及健康教育:下机前教会家属以拇指及食指指腹压迫穿刺点，着力点要准确，以血管穿刺点为中心，沿血管方法条状压迫，按压的力度以穿刺点不出血及能感到内瘘血管搏动或震颤为原则。透析结束后常规消毒针眼贴上创可贴，三折纱布再对折成纱布卷，并贴1根胶布固定，慢慢向外拔针，当针头即将拔出体外时，左手快速按压在纱布卷上。对于家属年龄大、不能正确掌握按压方法的患者，新瘘前3次下机按压由护士完成，一般按压为20 min左右，中途不可随意松开换手，防止发生出血。若患者凝血时间长，则需要适当延长压迫时间，新瘘使用3次后可根据具体情况选择使用弹力绷带。指导患者及家属24 h内保持穿刺部位清洁干燥，创可贴保护，如遇穿刺部位有血肿，立即压迫止血并在24 h内用冰袋冷敷，24 h后若出血停止后可用热毛巾湿敷，3～4次/d，每次10～15 min，并局部涂搽喜辽妥软膏，下次透析前清洗内瘘侧肢体，保持局部皮肤的清洁。指导患者衣袖宜宽松，睡觉时避免长时间侧卧于内瘘手臂侧，不要将内瘘侧手臂垫于枕后，内瘘侧手臂避免提重物、抱小孩及不戴过紧的护腕及手表，不要在内瘘侧肢体测血压、抽血、输液等，避免碰撞。指导患者及家属每天2～3次检查内瘘有无震颤或血管杂音，发现内瘘震颤及血管杂音消失或疼痛应立即到医院就诊［2］。

3 结果

本组53例患者，51例一次穿刺成功，1例因穿刺位置不良，血流量不充分，改向心方向穿刺后流量改善，1例因内衣袖管偏紧，透析结束2 h发生内瘘出血，成功率96.23%。

4 小结

动静脉内瘘是维持性血液透析患者使用最普遍的永久性血管通路，而老年患者因生理功能及病理因素影响，血管条件相对较差，使内瘘首次穿刺的难度加大。通过对动静脉内瘘的使用及观察，做好老年患者内瘘成熟的正确评估，加强首次穿刺的健康教育，掌握正确熟练的穿刺技巧和压迫止血技术，提高患者的遵医行为，减少并发症的发生，延长内瘘的使用时间，提高了患者的满意度，保证了血液透析的充分性。

［1］安淑君.动静脉内瘘的穿刺技巧及护理［J］.河南外科学杂志，2010，16(2):106.

［2］周雪华.提前使用动静脉内瘘行紧急血液透析的护理体会［J］.护理工作站，2008，16(10):68.