经肋椎关节手术入路治疗胸椎多椎体结核的临床研究

官 众，许 勇，任 磊，李得春，彭兴国

近年来随着人口流动性增大，耐药菌株的出现，脊柱结核发生率呈现出递增趋势［1］。虽然绝大多数结核可通过非手术治疗获得治愈，但其中仍有一部分脊柱结核患者需要手术介入，目前虽然学者们对于脊柱结核手术入路、方式的选择有一定争议［2-3］，但病灶清除、植骨融合内固定已成为脊柱结核治疗的一项原则［4-5］。2005 年7 月～2011 年7 月本院收治的43 例胸椎多椎体结核患者行后路椎弓根系统内固定、病灶切除加前后植骨融合术治疗，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005 年7 月～2011 年7 月，本院收治的胸椎结核患者43 例，男18 例，女25 例。年龄19～67 岁，病程6 个月～5 年，平均11 个月。病灶累及3 个椎体者20 例，4 个椎体者12 例，≥5 个椎体者11 例。术前Frankel 分级，A 级4 例，B 级2 例，C 级3 例，D 级13 例，E 级21 例。术前后凸Cobb 角＜30°者22 例，30°～60°者16 例，＞60°者5 例。术前均行X 线、CT 或者MRI 检查。术后病理检查确诊为脊柱结核。

1.2 术前准备

术前排除活动性肺结核和肠结核;2～3 周正规化疗(化疗方案采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺);结核中毒症状减轻者，或部分体质较差者，给静脉高营养、多次少量输血后再行手术治疗。血沉持续下降;纠正低蛋白血症及中至重度贫血;全身支持治疗，改善营养不良。

1.3 手术方法

根据术前影像学分析确定需显露的椎体数目，以病变椎体为中心，自上位显露椎体棘突，作1 个后正中切口，达下位显露椎体棘突，牵开皮肤，常规显露病椎棘突、椎板、关节突以及上下各1 个正常椎体，根据后凸畸形的严重程度，置入椎弓根钉。根据CT 选择病变较重的一侧，牵开向外剥离牵开胸背部肌肉，下方潜行剥离，钝性分离至骨膜，切除外侧约1/2部分上下关节突、横突与病椎相连肋骨约3～4 cm，必要者可切除上位椎体横突和肋骨，结扎肋间血管。扩大手术视野，吸尽脓液，刮除干酪样坏死物质、死骨和肉芽组织，取出坏死椎间盘，凿除无血供椎体扩大视野，在直视下通过扩大视野的椎体间骨缺损处通向对侧椎旁，尽可能切除、吸取、刮除脓液死骨及干酪样坏死物质。经侧方约30°视角可直视病灶内绝大部分范围。通过刮、切、凿、擦、冲多种手段结合，完成病灶彻底清除和椎管内脊髓减压。合并僵硬性畸形者切除后凸畸形严重的棘突椎板，必要时将关节突间关节切除，楔形截骨，凿出植骨床，采用前后路撑开﹑结合后路加压固定维持撑开，缓慢矫正脊柱后凸畸形，特别注意是由于结核患者骨质疏松，不可用钉棒过度撑开，否则螺钉拔出可能较大。取髂骨和将取出的上下关节突、横突与肋骨咬碎，植入前方病灶清除后的骨缺损区和对侧椎板，并打压填塞结实。

1.4 术后处理

术后卧床2 周，配戴支具下床活动，支具配戴时间3～4 个月，合并截瘫者根据截瘫恢复情况早期活动，术后继续四联抗结核药物治疗，吡嗪酰胺应用3个月后停药，定期复查肝功口服保肝药物，持续10～12 个月。

2 结 果

本组手术用时间2～3 h ，平均2.5 h ，术中出血量300～600 mL ，平均约400 mL 。术中3 例胸膜破裂，2 例肺吹起后直接缝合，未予特殊处理;1 例不易缝合者，置胸腔闭式引流。1 例术后5 个月椎弓根钉脱出，神经根刺激疼痛较重，取出内固定时看到前后均有大量骨痂形成，病灶愈合稳定。43 例患者中2 例在术后2 个月时背部形成脓肿，换药后治愈。Frankel 分级:2 例A 级患者恢复至D 级，2 例B级患者恢复至D 级，其余患者均恢复至E 级。术后1 周后凸角平均5.1°，后凸畸形平均矫正87%，最终后凸角平均9.2°，后凸角度平均丢失4.1°。随访3 个月，88% (38/43)的患者有骨痂形成，6 个月95%(41/43)的患者明显骨性愈合，其余2 例9～12个月内愈合。随访6～60 个月，平均17 个月，颗粒骨植骨融合状况采用Moon 植骨融合标准［6］。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

脊柱结核手术治疗中应用内固定的必要性和安全性，为了预防和矫正后凸畸形、减少结核的复发率以及提高病变节段的融合率，国内外学者将内固定用于脊柱结核的手术治疗，取得了良好的效果［7］。本研究显示内固定的应用能使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境，如果结合支具治疗，还可大大缩短术后卧床时间，简化术后护理，利于患者全身情况的改善及后续康复治疗。

脊柱结核手术治疗的传统术式是病灶清除椎管减压术。其目的是清除病灶及椎管内脓液、干酪样坏死物、死骨，保障抗结核药物的渗透，促进病灶愈合，解除脊髓受压。不足之处在于有死骨及残留椎间盘不能完全清除的可能。凿开病灶清理后椎体间残留空间大，前中柱结构破坏和缺失，造成脊柱不稳，有后凸畸形加重及造成迟发性神经损伤的可能。

在结核病灶内使用内置物的安全性已经得到实验及临床研究的证实，但是对手术方式及内固定方式的采用，目前仍有争议［8-10］，选择前路的学者认为通过1 个入路，一次完成所有手术操作，可以避免再行后路内固定的手术创伤，而且椎间植骨的融合率较后外侧融合率高，前路内置物的操作亦较后路椎弓根系统简单、安全。其缺点为植骨块对脊柱的支撑力量不够，易发生塌陷、吸收和脱出，椎间植骨一旦倾倒，骨块有可能压迫脊髓造成永久性瘫痪。特别是病灶累及≥3 个椎体或在上胸椎时，前路固定困难。为保证植骨块的稳定，需卧床4～6 个月。选择后路的学者认为，后路固定可以避免在病灶内应用内固定，安全性更有保障［11-13］。本研究的方法取其两者的优点，利用后路切口切除肋骨﹑横突和肋椎关节，扩大视野从而能自后向前刮除病灶、逐步撑开。前侧松解后也有利于后凸畸形的矫正。大部分截瘫患者脊髓腹侧病灶压迫较重，从后方肋椎关节入路清除椎体间及脊髓腹侧病灶﹑死骨﹑坏死椎间盘，撑开时才不必担心腹侧病灶压迫和损伤脊髓。对长范围病灶和跳跃性病灶可选上左下右或上右下左的肋椎关节人路，根据CT 骨破坏的程度确定。病灶完全清除后，准备植骨床，椎体前侧缺损处植骨，同时在椎体后对侧椎板植骨。

近年来抗结核药物治疗脊柱结核的敏感性降低，所以科学、合理、不间断的抗结核药物治疗及全身的支持治疗非常重要的。因此，清理病灶、促进结核愈合已不再是手术治疗的主要目的。手术治疗的主要目的是解除脊髓受压、恢复脊柱的稳定性、矫正畸形和阻止畸形的发展。后路固定治疗脊柱结核优点是三柱固定，强度大，并可纠正后凸畸形。应用经椎弓根器械后路内固定加前后路病灶清除植骨融合治疗胸椎结核，本研究选择患者的标准是:①成人脊柱结核，无严重脊柱外结核病损;②≥3 个椎体的胸椎结核患者;③椎体破坏继发脊柱不稳;④脊柱结核合并脊髓压迫者;⑤严重的或渐进加重的后凸畸形;⑥二次手术需要广泛切除椎体内死骨者。本手术优点:①手术创伤小，显露病变清晰，视野和操作空间满意;②内固定避开直接接触感染病灶，安全性更有保障，椎弓根内固定的应用能使病变节段在术后即刻获得足够的稳定性，为脊柱融合和结核病灶的静止提供一个良好的力学环境;③清除脊髓腹侧病灶减压后纠正畸形，避免了矫形时病灶压迫脊髓。前后植骨(椎体间及对侧椎板及横突)使融合率提高，从而防止和减少后凸矫正率的丢失;④手术一次完成，且不干扰胸腹腔有利于术后治疗护理，医疗费用低于前路一期手术者;⑤对于复杂僵硬后凸畸形患者可一次性截骨矫形后路固定，提高矫形成功机会。

无论前方或侧前方减压，都存在减压的彻底性和脊柱的稳定性之间的矛盾。直接显露病灶、凿除硬化骨，彻底清除隐藏在椎体内的死骨和结核病灶，是防止结核复发的重要步骤［11］。应用经椎弓根器械内固定加椎间植骨可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性，还可在术中撑开椎体，解除后凸椎体对脊髓的压迫，恢复椎间隙高度，便于病灶清除和椎管减压以及维持椎间高度，应用椎弓根器械内固定改外制动为内制动，便于患者早期进行康复活动。经肋椎关节手术入路治疗胸椎多椎体结核是一种较为理想的手术方式。

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