解剖型钢板内固定治疗胫骨平台粉碎性骨折28例临床分析

杨荣华，李春青，郑建东，解永林，黎德生

胫骨平台骨折属关节内骨折，如复位固定治疗不当，膝关节不能早期进行功能锻炼，将严重影响膝关节功能的恢复。2007年8月—2010年8月，笔者所在科室对28例胫骨平台粉碎性骨折采用解剖型钢板行内固定治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例，男18例，女10例;年龄22～66岁，平均32岁。损伤原因:交通事故伤16例，高处坠落伤10例，其他损伤2例。骨折类型按 Schatzker［1］分类:Ⅱ型9例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型4例，Ⅵ型3例，为闭合性粉碎性骨折。患者术前均行膝关节 MRI检查，发现合并内侧副韧带(MCL)损伤3例，外侧副韧带(LCL)损伤4例，前交叉韧带(ACL)损伤2例，半月板损伤3例。伤后先行关节腔穿刺抽吸积血以及患肢石膏外固定或行跟骨牵引治疗。手术时间为伤后5～10 d。术前行螺旋CT三维重建检查，明确骨折粉碎程度及移位方向，以选择合适的手术入路及内固定方式进行治疗。

1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉。SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折采用膝关节前外侧切口入路，直达关节囊，显露骨折断端，将半月板韧带横行切开，抬起半月板，显露其下关节面，探查MCL、LCL、ACL及半月板。Ⅱ型首先将塌陷的关节面抬举复位，关节面下如有缺损则取自体髂骨或异体骨植骨;Ⅲ型在关节面下方开窗撬拨复位，恢复关节面平整，取自体髂骨或异体骨填塞骨缺损处。Ⅱ、Ⅲ型复位后将解剖型钢板放置于关节面下4～10 mm胫骨近端外侧，钢板近端采用松质骨螺钉，远端用皮质骨螺钉固定。SchatzkerⅣ型骨折取膝关节内侧切口，将关节面抬举或撬拨复位，缺损处植骨，并于胫骨近端内侧放置解剖型钢板进行固定。SchatzkerⅤ、Ⅵ型同时有内外侧平台骨折，一般选用膝关节内外侧双切口，将关节面复位平整，缺损处植骨，于内外侧放置解剖型钢板进行固定。如有MCL、LCL、ACL及半月板损伤则同时进行修复。观察骨折断端复位后位置满意，活动膝关节观察关节面、骨折断端无移位，X线“C”型臂下透视复位满意、钢板螺丝钉位置良好。冲洗关节腔放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后行下肢石膏外固定，予抗感染、消肿止痛、抬高患肢、防治并发症等处理，24～48 h拔除引流管。3～4周拆除石膏，开始行膝关节功能锻炼，术后3个月左右根据骨折愈合情况逐渐过渡到负重行走。

2 结果

本组术后恢复良好，切口Ⅰ/甲级愈合拆线。患者均获随访，随访时间6～18个月，平均随访时间12个月。骨折全部愈合，无骨折不愈合、畸形愈合、内固定器断裂、松脱等并发症发生。膝关节功能按Rasmussen 评分标准评定［2］:优21 例(75．00%)，良6 例(21．43%)，可1 例(3．57%)，优良率 96．43%。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折的治疗原则 胫骨平台骨折如处理不当，势必影响膝关节功能恢复，进而影响整个下肢的运动功能，严重时造成伤残，影响患者的日常工作及生活［3］。胫骨平台骨折的治疗原则:①达到关节面的解剖复位，恢复正常力线［4］;②进行坚强固定;③最大限度地保护软组织［5］。其治疗目的一是保存关节的活动度及稳定性，二是恢复关节面的光滑平整和正常力线，三是消除疼痛及避免创伤性关节炎的发生［6］。

3.2 内固定材料的选择 解剖型钢板的特点是:①有一定的强度和韧性，可以减少应力遮挡，减少骨折延迟愈合甚至不愈合的发生［7］;②解剖型钢板是根据骨的局部生理解剖形态而制成的，故使用时一般不需要预弯，可降低钢板疲劳断裂的发生率;③钢板的平台部面积大，可以拧入多枚螺钉，对内外髁有很好的把持力［8］;④解剖型钢板内固定是直接复位后再安放钢板，复位相对简单［9］。胫骨近端解剖型钢板设计符合胫骨近端的解剖形态，术中极少塑形，可维持骨折的复位效果，加之其近端叶状扩张部有交错排列的多孔，可将骨折部进行三维有效固定［10］。

3.3 治疗体会 胫骨平台粉碎性骨折，易导致关节面塌陷、分离，同时易出现骨折断端错移。笔者体会应首先达到关节面的解剖复位，为此手术过程中将半月板韧带横行切开，将半月板抬起后能较好地显露其下的胫骨平台关节面，可在直视下将关节面复位平整，用复位钳或克氏针进行临时固定，然后用松质骨螺钉横向固定以维持关节面的平整。其次尽量恢复正常的力线，将胫骨上端骨折进行复位，探查其内侧面及外侧面骨折对位对线良好，解剖型钢板贴附良好后，依次选用长度合适松质骨螺钉及皮质骨螺钉进行固定。为达到坚强内固定的目的，除应用解剖型钢板螺钉外，在骨质缺损处进行植骨以增强骨折部的稳定性和连续性;对于骨折碎裂严重，单一切口无法进行有效复位固定的骨折，特别是SchatzkerⅤ、Ⅵ型等累及胫骨平台内外侧的骨折，可选用膝关节内外侧双切口，将关节面复位平整，缺损处植骨，于内外侧放置解剖型钢板进行固定;如合并MCL、LCL、ACL及半月板损伤，则予以相应修复;因胫骨前内侧肌肉少、血运差，如手术广泛剥离，易导致骨折延迟愈合、甚至不愈合，因此术中注意保护相邻的软组织，不宜广泛剥离，切口尽量直达骨膜，进行骨膜下剥离复位，如做内外侧两个切口，切口应相距8 cm以上，以免发生切口间皮肤坏死。最后宜早期进行功能锻炼，术后3～4周即拆除石膏外固定，应用下肢关节康复器(CPM)或于床上进行循序渐进、无痛性地功能锻炼，以获得良好的关节功能。

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