康复医学发展趋势及设想

蒋戈利

随着人类疾病谱的改变、医学模式的转变和人民对健康需求的提高，康复医学在世界范围内日益受到重视，正逐渐向多极化方向发展并向临床各学科延伸，成为现代医学不可缺少的组成部分。其研究与应用得到了空前的加强，取得了显著进展，呈现出良好发展趋势。我军康复医学事业也进入新的发展时期，已形成一定的特色。现结合文献，对康复医学的发展趋势概述如下。

1 国内外康复医学专业发展现状和趋势

1.1 康复医学涉及领域扩大

1.1.1 神经功能康复:近年来神经康复取得了突破性进展。一是推进了神经康复理论研究。脑功能的康复理论与实践研究证明，通过康复治疗可以观察到中枢神经系统(CNS)改变，CNS残留部分有巨大代偿能力，通过运动训练，不仅可恢复功能，而且在脑的相应部位也发生相应的形态结构性改变［1-2］，早期康复可治疗脑损伤后神经变性和促进神经运动的恢复［3］。近年来，国际神经康复的研究热点主要包括［4］:神经系统的可塑性和大脑的功能重组;随意运动的调控机制;痉挛的机制及系统处理;神经生长因子和神经干细胞等。同时，基因和神经功能重塑的关联、脑卒中康复机器人、神经康复中的运动控制等领域的研究，也受到高度重视。二是改进了神经康复评定方法。从单纯的身体水平评定发展为身体－活动－参与3个水平的评定，从以国际残损、残疾、残障分类(ICDH)为指导的康复评定方法发展到以国际功能、残疾和健康分类(ICF)为指导的康复评定方法。三是确立了神经康复系列治疗原则。如，脑卒中神经康复的治疗原则是:①正确掌握康复医疗适应证;②早期开始康复，一般主张病情稳定后24～48 h;③ 临床性康复;④强调二级预防+康复;⑤主动性康复;⑥在不同的阶段采用不同的康复方法和程序;⑦强化的康复程序;⑧综合性康复;⑨全面康复;⑩偏瘫康复实践的新思路。

1.1.2 骨关节功能康复:当前，关节置换术和其他关节术后早期康复的临床价值已经得到公认［5］，其研究热点包括:①关节假体和手术方式对早期活动的影响;②早期康复活动方案的优化;③步态分析对手术方案和术后康复方案制定的参考价值;④康复医疗对手术远期疗效的影响。骨质疏松症的发生率日益增高，临床研究也日益加强。目前的研究热点为:①运动锻炼预防和治疗骨质疏松症的作用和机制;②运动锻炼方案的优化;③药物和运动对骨质疏松症的防治作用;④中国传统治疗在骨质疏松症防治中的作用。骨关节炎的康复方案有待形成系统并加以优化，目前的康复方案包括运动疗法、理疗、消炎镇痛药物的应用、中国传统疗法及预防常识宣教等。

1.1.3 脊髓损伤康复:近年来，随着脊柱脊髓损伤基础研究的进展，脊髓损伤后的药物、手术与康复治疗取得了长足进步。康复治疗已经介入脊髓损伤患者的急性期处理，并成为慢性期最主要的治疗手段。Hamid 等［6］和 Dawson 等［7］以电刺激作为脊髓损伤后截瘫患者功能恢复的治疗手段，结果显示，电刺激可促进和改善截瘫患者的肢体功能，可控电刺激可引起肌肉收缩和瘫痪呼吸肌的运动，并改善膀胱或肠道功能。张缨等［8］从神经细胞超微结构证实了减重步态训练在神经再生修复中的作用:增加神经元细胞膜表面兴奋性神经递质的囊泡数量，明显增加突触的形成数量。有研究发现，减重平板运动可有效促进SCI大鼠运动功能及神经肌肉功能的恢复;促进远端脊髓形态的恢复，减轻远端神经元的继发损害［9］。近年来，机器人帮助的减重活动平板训练受到广泛关注。但在机器人辅助下，患者行走中骨盆和下肢的活动自由度受到限制，导致肌肉的运动发动模式与正常人不一样，且缺乏适应外界环境变化的反馈控制策略［10］，为此世界各国的工程团队正开发研究更多复杂的、人性化的、符合人体生理的下肢外骨骼机器人以帮助神经系统紊乱的患者训练治疗［11］。

1.1.4 心血管康复:急性心肌梗死后的早期运动可以促使患者在住院3～5 d后安全出院，绝对卧床的策略已成为历史［12］。冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术后的康复价值也得到普遍认可，运动锻炼降低高血压的作用也十分明确。目前的研究热点包括:①运动与康复训练对于冠心病患者的中心作用，即对心肌侧支循环生成的作用及分子生物学基础;②运动训练方案的优化，包括运动方式、训练强度和适应证选择等;③复杂和重症患者的康复，如心衰、心脏移植术后、心律失常和安装起搏器的患者等;④康复锻炼对于冠状动脉介入和冠状动脉搭桥术后动脉再狭窄的防治及对代谢综合征的作用。

1.1.5 肺功能康复:近年来，肺康复方面的研究取得较大的进展，肺康复治疗可通过调节心血管功能、增加最大耗氧量以及增强周围肌肉的力量和耐力等机制，缓解慢性呼吸性疾病患者的呼吸困难，纠正低氧血症，提高生活质量［13］。肺康复治疗方案常包括运动训练、教育和社会心理行为治疗。大多数肺康复治疗方案中还包括上肢运动训练和呼吸技术训练，但其对运动能力的提高作用已得到多数研究的证实。

1.1.6 烧伤康复:现代对烧伤患者治疗的概念包括早期救治和康复治疗两大部分，康复治疗应在伤后尽早开始，其目的是使烧伤致残的患者最大限度地恢复功能和容貌。在烧伤治疗领域，大面积烧伤救治的成功率几十年来我国一直处于国际领先水平，但致残率也相应增多。

1.2 物理疗法广泛应用于临床 近年来，国际上不断有使用物理因子解决患者康复的实验与临床研究的报道，说明了物理医学强大的生命力和发展潜力。它能同时作用于机体多个系统，对其最重要的被加重负荷的系统产生定向作用，改善许多调节系统，动员储备能力达到抗应激效应。张福金等［14］介绍了电、磁、超声波、光、冷五大类20种物理疗法新技术、新进展，令人耳目一新。如电疗法中的深部脑刺激(DBS)，将电极置入丘脑不同神经核，进行双侧丘脑神经核点刺激，治疗晚期帕金森病，患者运动功能明显改善。磁疗法中的经颅磁刺激(TMS)，将不同形状的磁盘放于头部不同部位，将磁场作用于不同部位脑组织，治疗脑梗死、癫痫等疾病，取得显著效果。

激光以及激光光动力学治疗恶性肿瘤技术也取得了飞速发展。在治疗糖尿病足方面，采用氦－氖激光血管内照射［15］、半导体激光局部照射［16］及单纯高压氧治疗［17］，还应用微波、超短波、脉冲短波等高频电疗法，紫外线照射、漩涡机治疗机等多种物理疗法［18-19］治疗，通过对组织特异性和非特异性作用而达到治疗目的。

1.3 康复治疗技术 根据神经生理学原理，利用特殊运动模式、反射活动、本体和皮肤刺激，可以抑制异常运动，促进正常运动;遵循中枢神经损伤后的运动功能恢复规律，以治疗神经肌肉，特别是中枢神经损伤造成的运动功能障碍。神经生理疗法(NPT)包括Bobath疗法、Rood疗法、Brunnstrom疗法、本体感神经肌肉促进法(PNF)等。目前康复医学研究重点，正在从经验较成熟的肢体残疾康复，转向失语(aphsia)、失认(agnosia)、失用(apraxia)及认知(cognetion)康复方向发展，即进入到语言、记忆、思维等中枢神经残疾的领域研究［20］。

1.4 康复工程 康复工程是研究运用工程技术提高残障人士生存质量的生物医学工程分支科学，是现代科技与人体康复需求相结合的产物。林光平等［32］在《现代康复工程的发展概述》中，介绍了几个具有代表性的新进展，包括假肢技术、康复机器人、功能电刺激与神经康复、虚拟现实技术(VR)。其中，虚拟现实互动技术是康复医学崭新的技术动态方向。

1.5 康复功能评估 近几年，康复功能评估理论与实践、运动生理评估、运动功能评估、步态分析评估、生活质量评估、神经心理评估、神经肌电诊断评估、运动控制分析生物力学评估研究等均有较多进展［22］。这大大深化了对疾病认识的客观性，提高了诊断治疗的科学性和疗效评价的准确性。

1.6 循证康复的提出 循证医学(evidence based medicine，EBM)是近年来医学发展中的流行词汇，其含义为充分、正确、明智地利用最新、最可靠的各种医疗手段为病人制定最有效的医疗方案。20世纪末，康复医学界又提出了“循证康复”(evidence based rehabilitation，EBR)的观点，认为在临床医疗实践中如何采集到客观科学的临床资料、如何利用相关的数据库、如何收集和正确分析文献资料以及正确的统计学方法等“循证”过程，是获得最佳康复效果的关键［23］。

1.7 中医疗法与西医技术相结合康复 我国传统医学源远流长，自成体系，具有深邃而广博的概念和范畴体系。无论是内容和深度、广度，以及反映的科学思维水平，足以与西方现代医学并列。从本质上说，中医学是“助人抗病”，调动和激发人体“天然自愈力”和“潜在功能”，帮助人体恢复和提高自身免疫和调节能力，从而实现祛病健身的目的［24］。

中医康复疗法是我国康复医学最具特色的方法之一。被美国西医界称作“创造奇迹的中医师”田小明，在美国创建了第一个中国针灸诊所，成功医治了很多疑难病症患者。石学敏院士创立了“醒脑开窍”针刺法治疗脑卒中及“针刺手法量学”理论，他带领的“全国针灸临床研究中心”充分发挥中医针灸、推拿、药物、洗浴、气功等疗法的独特优势，促进了我国的康复医学事业的发展［25］。他们的成功经验，为康复医学指出了一条具有中国特色的中西结合的道路。

1.8 疗养康复医学的兴起与发展 疗养康复医学是由疗养医学、康复医学相互交叉渗透而形成的一门新兴的边缘型综合性医学分支学科［26］。中医养生康复在我国有深厚的底蕴，也是中国特色疗养康复医学的亮点。中西医结合的疗养康复，更是亮点中的亮点。姚成增等［27］提出，从改善心血管患者生活质量入手，从中医时辰学入手，从中医防治PCI术后再狭窄入手，从现代医学尚不能解决的高血压靶器官损害入手，从建立中西结合康复医学模式和评估体系入手，把握中医养生康复动态。

疗养康复医学均以心脑肺等重要脏器为研究热点。许多学者结合心血管领域的研究新进展，将改善动脉硬度作为心血管疾病防治的一个重要新靶点［28］。在心血管危险和血管弹性评估上，提倡用体重指数、腰身指数、腰臀指数、踝臂指数等简易方法，还建议用超声检测颈动脉IMT和多排螺旋CT一站式完成对冠状动脉钙化、狭窄及心功能的评价。在肺部疾病的疗养康复方面，国际主题为肺部炎症的“肺水清除”和新药开发，提出血液净化与体外膜氧结合治疗急性呼吸窘迫综合征。有学者采用“双肺同期大容量灌洗治疗尘肺病”的新技术，挽救了3000多例尘肺患者的残肺［29］。

2 我军康复医学新成就

2.1 军队康复医学取得新成绩 军队康复医学借鉴国内外康复医学与物理治疗学的新理论、新技术、新经验，并与祖国传统医学中康复治疗学范畴的针灸、推拿、埋线及针刀等治疗技术相结合，创造出更适应我军现代化战争新特点、更符合我军队特色的现代康复医学模式。军队医院康复医学科的建设也取得了长足进步。多家医院先后建立了康复医学博士、硕士授予点，专业方向分别为骨关节与软组织损伤的康复和神经系统疾病的康复、国际物理与康复学、截瘫康复。采用各种神经阻滞疗法，针刀技术及颈、腰硬膜外疗法，在康复治疗痛证、颈腰椎病等方面形成了特色和优势。采用微创埋线技术，在哮喘等呼吸系统疾病、偏头痛等神经系统疾病、胃溃疡等消化系统疾病、更年期综合征等内分泌科疾病、痛经等妇科疾病的治疗方面取得了显著疗效。

2.2 军队疗养康复医学的发展 疗养与康复医学体系的建立，为医学领域尤其是我军的疗养医学学科领域拓开了科技研究新空间。“十一五”以来，我军疗养康复医学适应国际国内形势需要，在服务群体上也发生了新的变化，从离退休干部、在职干部、海边干部等扩展到应对突发性事件和执行重大任务的特殊群体［30］，并对该群体人员的身心健康起到了积极的作用，从而为提高我军战斗力提供了可靠的保障。

2.3 循证医学与疗养康复医学学科交融 近年来，随着康复医学科技工作者学历的不断提高和对“循证医学”的共识，采用“循证医学”方法从事疗养康复医学实践和研究的人越来越多。如，邢建华等［31］用“循证医学”方法收集中医症候动物模型研究进展，为肾病的中西结合康复治疗打下可靠基础;侯建明等［32］用“循证医学”研究银耳多糖对免疫功能和脂质代谢的影响以及酶法逆向提取工艺，为心血管代谢异常、各种疾病导致的免疫功能低下患者的中药康复做好充分准备;王忠波［33］用TCD对模拟失重下脑动脉血流的检测，为航天员疗养康复寻找正确依据;郑军等［34］用分析腰身指数、腰臀指数、体重指数、踝肱指数、脉压指数等“五指数”对心血管代谢危险进行早期评估价值，为心血管疾病的预防康复提供科学的方法。

3 军队康复医学的发展设想

3.1 基本思路 围绕军队使命任务，吸收现代康复医学的最新理论成果和诊疗技术，以军队卫勤保障需求为牵引，结合军队医院现有物理治疗学和传统康复学特色，促进大康复观念的形成。实现技术创新、服务创新、管理创新，努力构建一支既有临床医学经验，又有军事医学知识，既有现代康复医学理论，又有物理医学技能，与现代化军事变革相适应的军队康复医学专业队伍。

3.2 指导思想 坚持以“科学发展观”统领军队康复医学专业发展，以提高学术水平和学科建设为重点，适应军队卫勤保障需求，继承与提高相结合，促进军队康复医学、物理治疗学及传统康复学的协调发展。创新康复观念，努力探索康复医学新理论、新技术，形成寓军于民、军民结合的军队康复医学发展新路子。

3.3 建设重点 从政策层面支持康复医学学科建设，保障人员编制，配备基本设备，提高本专业的学术地位和知名度。尽快实现理疗科向康复医学科的转型，促进大康复观念的形成，加强康复医学的内涵建设，加强与相关科室的康复医疗合作。加快康复医学人才培训力度，鼓励各单位吸纳一批地方的学科带头人及技术骨干。发展一批适合军地需求、技术含量高、达到国内军内领先水平的新技术、新业务。注重康复宣教，有组织地下部队、进社区进行多样化的宣传普及教育活动，提高学科认知度。

3.4 研究方向 探索平战结合的康复与理疗学模式。以创伤康复为基础，以战伤康复为目标，探索平战结合、军地结合的康复与理疗学模式，使康复与理疗技术、预案、应用研究围绕平战结合展开，达到服务平时、保障战时和突发灾害事件的目标。以医工结合为突破口，重点研究脊髓损伤、脑外伤康复、肢体伤残损伤的康复及心血管病康复，注重预防性康复和早期康复，强化康复程序及康复评定方法。

探索军队疗养院康复与理疗方向。研究飞行员及舰艇官兵的医疗保障，进行飞行员及长航舰队官兵体能恢复的调研，提出康复与理疗的指导原则及干预技术和方法;进行航空医学鉴定训练、舰队官兵及海军陆战旅海上、陆地训练伤的调研及康复理疗治疗设备的研发、试用，列入卫勤保障装备。重视老年病、慢性病康复疗养研究，物理因子及综合康复治疗方法等。传统中医技术与现代康复治疗相结合，如针灸、针刀、骨伤推拿等中医技术与康复治疗相结合的研究，开创具有我军特色的康复医学新局面。

扩大康复与理疗医学人才培养途径，目前我军康复专业人员缺乏，尤其康复治疗师缺口巨大，采取军校生与国防生同步吸纳的方式，招收或招聘各层次人才。加强继续医学教育，提高现有康复队伍的理论和技术水平，特别是康复治疗师的技术水平。

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