足月产后胎盘植入大出血报道1例

何春花

（青海省湟源县人民医院 812100）

本院收治了1例足月产后胎盘植入大出血患者，现报道如下。

1 临床资料

患者26岁，于2010年8月14日以孕2产1，孕40周临产，规律宫缩3h，未见红及破水入院，查：体温36.8℃，脉搏80次／分，血压110／80mm Hg，发育正常，营养中等，自动体位，心肺无异常。产科检查，宫高36cm，宫缩强。胎心140次／分，胎头已入盆，先露居“O”位，宫口开6cm，胎膜未破，骨盆内外测量均在正常范围内，血常规检查白细胞9.0×109／L，红细胞3.63×1012／L，血红蛋白120g／L，B超示BPD 93mm，羊水最大暗区50mm，胎盘Ⅲ级位于子宫左侧壁。该产妇4年前第一胎因前置胎盘行剖宫产术。诊断：孕2产1孕40周临产，瘢痕子宫。因患者及家属拒绝行二次剖宫产术，经试产观察3h后，因宫缩乏力给予静脉滴注1∶100缩宫素加强宫缩，15：00宫口开全，15：30行会阴侧切以头位助娩一男活婴，羊水三度污染，量少约100mL，呈青紫窒息，立即清理呼吸道，喷氧后哭声转佳，阿氏评分1min 7分，5min 8分，新生儿体质量3kg，约10min后胎盘迟迟不剥，15min后胎盘滞留行手剥胎盘时胎盘植入深，面积大，徒手剥离困难，随后阴道大量出血约2 500mL，患者出现神志不清，面色苍白，两眼上翻，口吐白沫，出现急性失血性休克，血压0／0mm Hg，立即建立3条静脉通道，吸氧，输入红细胞悬液2U，静脉推注碳酸氢钠300mL，急查血常规：红细胞1.58×1012／L，血红蛋白48g／L，查心电图窦性心动过速108次／分，前侧壁心肌缺血，下壁心肌缺血，查凝血4项：活化部分凝血活酶时间（APTT）118s，凝血酶原时间（PT）20.2s，凝血酶时间（TT）21.7s，纤维蛋白原0.697g／L，试管法凝血时间20min，宫腔填塞20块纱布（纱布首位相接），压迫止血，继续输入红细胞悬液6U，输入乳酸钠1 500 mL，706代血浆500mL，多巴胺100mg，葡萄糖酸钙40mL，地塞米松20mg，654-2注射液40mg，氨甲环酸1.0g，头孢呋辛钠3.0g，速尿20mg，经过积极的抢救，血压回升90／60～100／80mm Hg，神志转清，能回答问题，同时向患者及家属交代病情，家属同意后在连续硬膜外麻醉下行子宫次全切除术，术中见子宫前壁、侧壁被胎盘附着并部分植入，子宫壁薄，呈软水袋状，术中出血约800mL，输入红细胞悬液2U。手术较顺利，生命体征平稳，术后患者血压100／70mm Hg，术后4h复查血常规：红细胞1.94×1012／L，血红蛋白62g／L，术后2d内继续输入红细胞悬液6U，抗炎对症治疗，5d后复查血常规：红细胞4.05×1012／L，血红蛋白86g／L，术后第8天拆线见切口Ⅰ期／甲级愈合痊愈出院。出院诊断：（1）孕2产2，40周顺产；（2）部分性胎盘植入并发大出血；（3）失血性休克；（4）子宫次全切除术。

2 讨 论

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。任何原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷的因素都可能导致其发生，在创伤性内膜缺陷中尤以前置胎盘和剖宫产史为最重要的高危因素。由于剖宫产术后切口周围子宫内膜生长较其他部位差，肌层薄弱，肌层及瘢痕部位逐渐被纤维组织替代，弹性降低，孕囊一旦着床于此处，底蜕膜形成不佳，绒毛更易穿透子宫肌层，甚至浆膜层。国外文献报道剖宫产术后再次妊娠发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍［1］。根据胎盘侵入子宫肌层的深度将胎盘植入分为3类；（1）粘连性胎盘：绒毛附着于子宫肌层，在胎盘植入中最为常见，约占80%，根据其附着范围又可分为完全性与部分性粘连胎盘。（2）植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层约占15%。（3）穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常造成子宫破裂，穿透子宫壁后附着于另一器官如膀胱约占5%［2－4］。该患者第一胎因前置胎盘有剖宫产史，具有发病的高危因素，再次怀孕分娩宫口开6cm，胎头位于O位，医生忽略了对其进一步检查，而考虑阴道分娩，延误了治疗，致使病情发展导致了弥散性血管内凝血的发生，对于植入性胎盘，虽然胎儿已娩出，产妇病情恶化，处于危险之中，又不能娩出胎盘导致大量出血，应及时行剖宫产术，术中发现胎盘完全植入子宫肌层，出血多且血不凝，出血不能控制时，则应输入新鲜血的同时行子宫切除术，该例患者经积极处理，子宫不收缩，出血多且出现凝血功能障碍，果断切除了子宫并积极纠正凝血功能障碍挽救了患者的生命。植入性胎盘以往的治疗以切除子宫为主，这对年轻患者造成严重的生理和心理负担。由于目前年轻患者都迫切要求保留子宫，为此除严重胎盘植入合并大出血或危及生命的产妇外，采取积极保守治疗也会收到满意效果。但注意在保守治疗前，一定要详细交代有多次清宫或再次手术的可能性。完全性植入胎盘患者由于无阴道流血，给保守治疗提供了条件。因胎盘娩出后子宫收缩，血窦闭合，子宫胎盘间血循环中断，滞留宫腔内的胎盘组织失去血液供应，经过药物协同作用逐渐变性、萎缩及坏死脱落。而植入到子宫肌层的胎盘组织变性后逐渐被分解吸收，子宫逐渐复旧。因此提高对植入性胎盘的认识，产前诊断植入性胎盘，做好预防和抢救措施是十分必要的。

［1］ Kocherginsky M，Hibbard JU.Abnormal placetaion：twenty－year analysis［J］.Am J Obstet Gynaecol，2005，192：1458-1461.

［2］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2005：196-197.

［3］ 张爱武，陈京芳.胎盘植入19例临床分析［J］.中国基层医药，2012，19（9）：1373-1374.

［4］ 尹加芝.胎盘植入12例治疗体会［J］.中国医学创新，2012，9（6）：111-112.