脑卒中合并医院获得性肺炎的护理干预措施应用体会

陈丽华，汪春慧，罗 全，朱光凝，余帮蝉

（1.重庆市万州区卫生干部进修学校附属医院 404000；2.三峡医药专科学校附属医院 404040；3.重庆市万州区第四人民医院 404000）

脑卒中合并医院获得性肺炎是诱发多器官功能衰竭和死亡的重要危险因素。早期诊断和护理干预对提高脑卒中后医院获得性肺炎治疗效果，促进脑卒中患者康复，减少病死率具有十分重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月至2011年6月符合脑卒中的诊断标准患者137例，其中发生医院获得性肺炎43例，发生率为31.4%。43例患者中缺血性脑卒中18例，出血性脑卒中23例，均为首次发病，发病时间在72h以内，男27例，女16例，年龄45～71岁，平均（55±2.3）岁。

1.2 入选标准 43例患者入院前均无明显呼吸道感染，痰普通细菌培养阴性。入院治疗后出现呼吸道症状，如咳嗽、咳痰或痰性状改变，均符合中华医学会呼吸病学分会1998年制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》中的诊断标准［1］，下述项目中有3项以上者即可确立诊断：出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸系统症状；双肺闻及干湿性罗音，呼吸音减弱和／或不同程度的肺实变体征；体温升高大于或等于37.5℃，伴有白细胞计数大于或等于10×109／L；X线胸片呈炎性改变；痰培养有致病菌生长。其中起病缓慢或隐匿者22例（51.2%），亚 急 性 者 15 例 （34.9%），急 骤 起 病 者 6 例（13.9%）。无发热者（＜37.4 ℃）32例（74.4%），中等程度以上发热（＞37.5℃）者11例（25.6%）。

1.3 护理干预措施 在配合脑卒中内科治疗的同时，除严密观察、记录患者的生命体征等常规护理外，还应积极采取早期护理干预。

1.3.1 健康教育和心理干预 脑卒中后常伴有一定的意识和（或）功能障碍，患者和家属对病情和功能恢复往往会产生恐惧心理，而且心理反应随着病情的缓解、加重而起伏变化。入院后2～3d是开展健康教育的最佳时机［2］。建立良好的护患关系，仔细聆听患者、家属的倾诉，详细了解患者的病情，耐心细致地解释患者、家属提出的各种疑问。必要时可通过介绍治愈的病例，以缓解患者、家属紧张、恐惧、焦虑情绪，增强对治疗、护理的信心和配合。

1.3.2 呼吸道干预 给予1～2L／min持续低流量氧气吸入。病情允许将头部适当抬高，头部偏向一侧或采取侧卧位，及时清理口腔内的分泌物，必要时头可略后仰以保持气道畅通［3］。并教会患者3种有效咳嗽的方法（即暴发性咳嗽、连续性小声咳嗽、发声性咳嗽），并经常督导，以利于排痰。对于意识不清、咳嗽无力者每2小时翻身拍背一次［4］。拍背时护士站在患者右侧，协助患者坐起，手掌呈“舟状”自下而上拍，通过振动肺、气管促使痰液上行，分泌物的排出，利于肺复张。拍背时观察患者的意识、面色及呼吸情况，经常更换体位，避免痰液淤积于肺底及背部。分泌物多、黏稠时进行雾化吸入，必要时给予吸痰。吸痰时严格无菌操作，动作规范、轻柔，每次吸引的时间不得超过15s，连续吸引总时间不得超过3min，吸引负压选择80～120mm Hg，避免损伤气道；每吸痰1次更换1根吸痰管，避免感染。对呼吸道分泌物进行定期细菌培养和药物敏感试验，选用敏感的抗生素预防和控制感染。

1.3.3 饮食干预 脑卒中急性期吞咽困难的发生率高达33%，极易导致吸入性肺炎而危及生命。因此对于吞咽困难的患者，应加强鼓腮、嗑牙训练，可有效改善脑卒中吞咽困难的预后。对具有张口、吸吮、咀嚼能力，能够随意识做出吞咽动作的患者，根据情况选择易于吞咽的高热量、高蛋白、高维生素的流质、半流食、软食。患者取坐位，前倾约20°，颈部稍向前弯曲，头转向健侧，患肩以枕头垫起，操作者位于患者健侧。这种体位下进食，食物不易从口中漏出，有利于食物向舌跟运送，还可以减少向鼻腔返流及误吸的危险。每次摄食入口量，先以3～4mL开始，然后酌情增加至1汤匙大小为宜。进食过程中注意观察：咀嚼、吞咽及喝水的速度，有无呛咳，要等第一口完全咽下再喂第二口。对吞咽困难及不能进食的患者，在病情允许的情况下尽早鼻饲，喂食前采取坐位或半坐卧位，少量多餐，进食后30min内避免改变体位，同时加强口腔护理。

1.3.4 环境干预 医院获得性肺炎主要是由于口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体防御机制而引起。因此，预防和控制医院感染是治疗和护理的重要措施之一。医院应严格标准隔离措施以控制交叉感染：明确医护工作人员和患者的流向，人员流向有序分开可以最大程度减少外界对病区工作的干扰，减少交叉感染，有利于医疗的运作与病区的管理；特殊感染患者或高度耐药菌感染患者单独安置，诊疗护理活动采取严格标准隔离措施，控制交叉感染。吸痰时未能严格无菌操作也是病原菌进入气道的一个途径。因此，要严格各项侵入性无菌操作。

1.3.5 加强基础护理干预 待患者病情平稳后，要指导患者进行患肢主动和被动功能锻炼［5］。可依据患者的病情及承受能力等情况，合理设计训练方案，以患者在训练后患侧肢体有轻度酸感且不影响下次训练为度，每天2～3次。并要保持床铺干燥和整洁，每2小时为患者翻身或按摩受压部位1次，预防褥疮发生。神志清楚的患者要进行呼吸功能锻炼，指导患者做胸式或腹式呼吸运动，以增加肺活量。

2 结 果

45例脑卒中合并医院获得性肺炎患者中，死亡8例，病死率为17.8%，低于报道的60%。

3 讨 论

近年来，医院内感染日益受到人们的关注，成为引起感染性疾病的重要因素之一，脑卒中患者由于长期卧床，肢体功能障碍，活动减少，容易引起机体防御功能下降；意识障碍、神经系统受损可能引起呼吸运动减弱、咳嗽反射抑制、排痰功能减弱；若伴有昏迷或吞咽障碍时，容易造成误吸而将病原菌带入气道内。这些影响因素均为致病菌侵入呼吸道提供了条件，同时由于抗菌药物的广泛使用，病原微生物变迁等原因使脑卒中患者医院获得性肺炎（HAP）的发生率有上升趋势，直接或间接促使了病情的恶化。随着现代医学科学的发展，现代护理已由以患者为中心的责任制护理模式逐步转变为以人为中心的整体护理模式［6－8］。由于脑卒中的病情复杂性和多样性，早期采取有效的护理干预措施，对救治患者，提高脑卒中患者的生存质量有良好的效果。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.

［2］ 党丽萍.开胸手术患者的呼吸道护理管理［J］.中国医药导报，2009，6（21）：101-102.

［3］ 李秀习.脑卒中患者医院获得性肺部感染的护理［J］.现代护理杂志，2005，18（2）：140.

［4］ 张淼，瞿青云，周维智，等.脑卒中并发肺部感染的相关因素分析与护理［J］.临床护理杂志，2006，5（2）：25-26.

［5］ 马敏.脑卒中并发肺病感染的危险因素分析及护理［J］.齐鲁护理杂志，2006，12（4）：617.

［6］ 马丽.人性化护理的实施与效果分析［J］.中国实用护理杂志，2010，26（4）：49.

［7］ 潘苏娜.脑卒中患者的康复护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（16）：93-94.

［8］ 刘慧娟.社区护理干预对脑卒中患者的疗效研究［J］.临床合理用药杂志，2012，5（26）：116-117.