血液流变学在椎动脉型颈椎病诊疗中的应用价值评价

宋敏 ，李泽佳 ，刘彦宏 ，蒋宜伟 ，郭成龙 ，董万涛

（1.甘肃中医学院，兰州 730000；2.甘肃中医学院附属医院，兰州 730020）

椎动脉型颈椎病（cervical spondylosis of Vertebral Artery type，CSA）是因各种机械性与动力性因素致使颈椎不稳、退变等直接刺激、压迫椎动脉，从而引起以椎-基底动脉供血不足（VBI）为主要临床表现的综合征，又称椎动脉压迫综合征。本病好发于中老年人，男性多于女性，近年来随着人们生活节奏的加快及伏案工作人员比例的增高，本病的发病率逐年上升且呈年轻化倾向[1]；临床发病仅次于神经根型颈椎病，占所有颈椎病的20%，研究表明其发病机理与血液流变学异常及微循环障碍有密切联系。本文回顾了血液流变学在CSA诊疗研究中的相关文献资料，探讨血液流变学与该病的内在联系，以更好地指导CSA的基础研究与临床诊疗。

1 CSA的临床特点及发病机制

1.1 CSA的临床特点 该病的主要临床表现为发作性或体位性的眩晕，以及下肢突然无力猝倒，但意识清醒等VBI的症状，多因头颅旋转活动至某一体位时诱发和加重，常伴头晕、偏头痛、耳鸣、听力下降或耳聋、视力障碍、发音不清、记忆力减退等。因椎动脉周围有大量交感神经的节后纤维可出现自主神经症状，表现为心慌、心悸、心律失常、胃肠功能减退等。体格检查颈椎棘旁压痛，叩顶试验及旋颈试验阳性等体征。颈椎普通X线片、应力位片示椎间关节不稳，椎动脉造影或MRA可显示椎动脉狭窄、纡曲或不通等，可作为诊断的参考依据。目前通过血液流变学检测提示全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数等指标增高，TCD及颈部彩超可进一步提示颈部血管血液粘稠度增高、流速减慢等血液流变学异常指标及VBI；这对CSA的诊断有一定帮助。

由于此型颈椎病表现复杂，鉴别诊断较为困难，应排除梅尼尔综合征、内耳药物中毒、眼源性眩晕、神经官能症、脑动脉粥样硬化、锁骨下动脉缺血综合征、第四脑室肿瘤或后颅凹肿瘤等多种疾患所表现的症状相似。

1.2 CSA的发病机制 迄今为止，国内外对CSA的发病机制认识不一，也因此导致临床治疗方法的多样性。研究表明其发病机制主要有椎动脉骨性压迫学说、颈交感神经受刺激学说、颈椎节段不稳学说、体液学说、血液动力学学说等，众多机制中以骨性压迫及交感神经刺激学说较被公认，两种因素互相影响或互为因果关系[2]。近年来随着研究的不断深入，后循环缺血概念的提出[3]，与椎动脉系统血液流变状态异常有关的椎-基底动脉环代偿功能不全学说、体液因子学说、血管闭塞与栓塞学说等[4]被认为其主要病理生理改变与CSA发病有密切的相关性，这为深化研究CSA发病机制和临床诊疗提供了新的方向和思路。

2 血液流变学检查的临床意义

血液流变学（Hemorheology）是生物流变学的主要组成部分，是一门多学科交叉的边缘科学，血液流变学把血液作为一种非牛顿流体具有的特殊流动性，研究血液及其有形成分流动与变形规律的部分[5]主要研究血液的流动性、黏滞性、变形性及凝固性等，以及血液的有形成分、血管和心脏的粘弹性在各种疾病时的变化，又称为临床血液流变学或医学血液流变学。进入21世纪，随着血流变学理论的日益完善和检验水平的不断提高，血液流变学研究发展迅速并广泛运用于基础医学和临床医学中，特别为多种疾病的诊断、疗效评估及其预后提供了新理论，新方法，新思路，具有重要的研究价值，日益受到学者的重视。血液流变学包括全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集指数、红细胞沉降率、血沉方程K值、红细胞刚性指数、红细胞变形指数等指标，各项指标不仅对于严重威胁人类健康和生命的各种心脑血管疾病和肿瘤等多种疾病的病因研究、诊断、鉴别诊断、发展和预后的判断、治疗和预防等都有着极其重要的意义[6]，而且对发现存在一个或多个血流变异常因素的亚健康群体有着其他方法不能替代的优势[7]，血液流变学监测目前也已成为诊疗CSA的主要检查方法。

3 血液流变学在CSA中的应用

从CSA的各种发病机制来看，其血液流变学表现异常主要以椎-基底动脉系统血流速度减慢，血流量减少，伴频谱改变，椎动脉痉挛等，最终导致椎动脉系统血液流变异常，从而引起CSA的VBI症状，因此运用血液流变学对分析CSA的病情与临床选择诊治方案具有重要意义。

3.1 实验研究 杨松涛等[8]采用兔坐姿低头体位模拟人颈椎病发病过程，并给予静脉注射高分子右旋糖酐建立血瘀证颈椎病的动物模型，TCD检查基底动脉、左侧椎动脉、右侧椎动脉血流速度明显减慢，通过组织病理学检测发现家兔颈部软组织退变及椎动脉狭窄。还有学者认为炎症刺激能导致血浆内皮素增加，并认为血浆内皮素参与了椎动脉血管收缩[9，10]。宋敏等[11]研究活血定眩丸对CSA兔血液流变学、ET、NO的影响表明血液流变学水平的高低可反映CSA病变的程度及治疗效果；且活血定眩丸能有效改善CSA模型大鼠血液流变学指标，明显抑制Bax阳性细胞的表达，上调Bcl-2/Bax的比率，在一定程度上减缓CSA小脑细胞的凋亡[12]。于腾波等[13]通过家兔实验研究发现颈下和颈中神经节对椎-基底动脉（VBA）系统血流量的调节起主要作用。张清等[14]对大鼠单侧的椎动脉结扎引起脑缺血系列症状，实验从细胞自身调控的角度研究CSA对脑缺血损伤的机制，不仅对CSA脑缺血的机制有了新的认识，而且对如何减轻CSA对脑缺血性损伤提供了新思路。综上实验研究，体液因子学说、血管闭塞与栓塞学说可能是CSA重要的发病因素，尤其是ET已被认为与CSA关系密切，最终导致的椎-基底动脉环失代偿及其血液流变学状态的改变是本病的主要发病机制。

3.2 临床研究 TCD技术是利用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉血流动力学及各血流生理参数的检查方法，具有无创伤、仪器体积小、检查成本低、能重复、可靠性强等优点，从而实现对脑底大血管血流动力学的无创性评估[15]。包芸[16]通过TCD参数和血液流变学指标检测65例血液流变学异常的CSA患者，给予丹红注射液治疗后，证实能增加椎-基底动脉的血流，降低全血及血浆黏度，降低纤维蛋白原，改善血流动力，从而缓解CSA患者的症状。张宗美等[17]应用高频彩色多普勒超声诊断仪检测692例CSA患者的椎动脉走行、管壁、管腔有无压迫及其血流情况，发现CSA患者椎动脉内径变窄，PI、RI增高，PSV降低，椎-基底动脉血流量降低。国外学者[18]经三维CT血管成像（CT angiographic，CTA）监测发现，CSA椎动脉位置偏移和管腔大小变异与横突孔径大小有关，裸露在外的椎动脉易受刺激而痉挛，从而加剧椎动脉的缺血；Villablanca等[19]应用MRA测量动脉直径结果表明MRA与CTA的测量结果有很大的相关性。牛宁奎等[20]通过研究得出CTA可以较好地显示椎动脉异常、局限性狭窄及钩椎关节的增生情况。陈艳君等[21]检测了47例患者及25例健康对照者，结果发现前者血流变学指标与后者有明显差异，提示血液流变学异常在椎-基底动脉供血不足的发病机制中起着重要的作用。董明霞等[22]研究发现川芎嗪注射液能抑制小血管平滑肌痉挛，减少氧自由基和血栓素A2的形成，从而减轻组织细胞缺血，促进脑和内耳迷路循环功能的改善，消除眩晕。胡保红等[23]应用川芎嗪治疗对CSA患者血液流变性的影响，通过检测其血液流变学指标发现患者的全血高切粘度、低切粘度、血浆粘度、血浆纤维蛋白原含量、红细胞聚集性和红细胞刚性明显改善。周淑群等[24]对60名CSA患者用丁咯地尔注射液配合后伸牵引及功能锻炼进行治疗后，头晕症状明显改善，测定治疗前、后椎动脉的血液流变学指标发现全血黏度高切变率、全血黏度低切变率、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数、红细胞压积、纤维蛋白原等得到明显改善。

现代研究表明，针刺、艾灸具有有效控制炎症，增高病灶血管通透性，改善血液浓稠性、黏滞性、聚集性等血液流变学和血液动力学性质的作用。曹和平[25]选用针刺和补肾通络方治疗CSA，发现针刺配合中药口服能提高血清NO含量，降低ET含量，增加基底动脉（BA）及双侧椎动脉（VA）、收缩期峰流速（Vs）、平均峰流速（Vm）的血流量；常规TCD检测中一些典型的CSA患者可表现为血流速度的正常，加做旋颈试验方可发现血流速度的异常。陈虹等[26]认为常规TCD检测正常者有时不能排除对CSA的诊断，转颈试验能够为常规TCD检测进一步提供血流动力学方面的重要依据。此外，同其他血管一样，椎动脉也有一定的自主调节能力，保持一定域值范围内的血供平衡，而血流速度、阻力指数和搏动指数的变化反映了这种生理状态和椎动脉的弹性[27，28]。椎动脉先天畸形更易出现硬化性病变，导致 CSA 的发病[29]。

4 展望

近年来，随着生活节奏的加快，工作压力的加大，人类疾病谱的变化，以及医学模式的改变，人们对CSA生活质量的提高也日益重视。CSA的发病与血液流变学指标改变有着密切的联系，实验研究与临床研究表明CSA患者的血液流变学均有不同程度的异常，为临床诊疗及疗效评价提供更全面客观的理论依据，阐明了血液流变学在CSA诊疗中的应用价值与深远意义。鉴于血液流变学在CSA检查、诊断与疗效评价中的应用日益广泛，因此，要发挥整体观念，用联系发展的观点来认识疾病，透过现象，抓住本质，力求正确诊断，采取综合治疗，科学评价疗效。今后，在基础与临床研究中，注重完善科研设计方法，扩大实验样本量，提高实验的科学性、客观性和可靠性，以研究成果指导临床实践，为防治CSA找到更充分的客观化依据。

[1]郭成龙，宋敏，蒋宜伟，等.活血定眩丸配合手法治疗椎动脉型颈椎病100例[J].西部中医药，2012，25（1）：13-15.

[2]史达，孙银娣，张平安，等.椎动脉型颈椎病发病机制的中西医研究进展[J].颈腰痛杂志，2011，32（1）：60-61.

[3]陈黎佶，苗玲.后循环缺血的研究进展[J].神经 病 学 与 神 经 康 复 学 杂 志 ，2007，4（3）：179-182.

[4]宋敏，蒋宜伟，史达.椎动脉型颈椎病发病机制研究进展[J].颈腰痛杂志，2003，24（5）：310-312.

[5]陈秀华，刘敬梅.血液流变学临床应用分析[J].中华医学研究杂志，2004，（4）：366-367.

[6]韦慧玲，蒋翠霞，师勇，等.血液流变学及其各项指标在临床上的应用[J].中国现代医生，2010，48（8）：16-17.

[7]谢忠明，曾昭炜，李艳.血液高黏度综合征患者血液流变学指标变化及其相关分析[J].中国血液流变学杂志，2008，18（2）：260-262.

[8]杨松涛，胡晓梅，郑重，等.一个新的椎动脉型颈椎病家兔动物模型的建立[J].中药药理与临床，2005，21（6）：49-51.

[9]杨米雄，吴连国，马伟丰，等.家兔枕后急性炎症对椎动脉血流影响的实验研究[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（2）：20-25.

[10]吴连国，杨米雄，邵国明.兔枕后软组织急性炎症对血浆内皮素水平的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2007，15（12）：12-14.

[11]宋敏，蒋宜伟，邱桐.活血定眩丸对椎动脉型颈椎病兔血液流变学、ET、NO的影响[J].甘肃中医学院学报，2005，22（6）：23-27.

[12]宋敏，董万涛.活血定眩丸对CSA大鼠血液流变学及小脑Bcl-2、Bax表达的影响[J].中国中医骨伤科杂志，2012，20（8）：6-9.

[13]于腾波，夏玉军，周秉文.交感神经因素对椎-基底动脉血流影响的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2000，10（3）：157-159.

[14]张清，杨克新，王尚全，等.流式细胞仪检测椎动脉型颈椎病动物模型脑神经细胞凋亡[J].中国骨伤，2004，17（11）：689-690.

[15]Aaslid R，Markwalder TM，Nornes H.Noninvasive transcrania Doppler ultrasound reeording of flow veloeityⅠbasialar cerebral artery[J].J Neurosurg，2002，57：769-774.

[16]包芸.丹红注射液对椎动脉型颈椎病血流动力学的影响[J].现代中西医结合杂志，2011，20（15）：1866.

[17]张宗美，赵岭，王义亮，等.692例椎动脉型颈椎病的高频彩色多普勒超声声像图的特征分析[J]. 重庆医学，2011，40（16）：1605-1606.

[18]Sanellli PG，Tong S，Gonzalez RG，et al.Normal variation of vertebral artery on CT angiography and its implications for diagnosis of acquired pathology[J].J Comput Assist Tomogr，2002，26（3）：462.

[19]Villablanca JP，Nael K，Habibi RM，et al.3 T contrast-enhanced magnetic resonance angiography for evaluation of the intracranial arteries：comparison with time-of-flight magnetic resonance angiography and multislice computed tomography angiography[J].Invest Radiol，2006，41（11）：799-805.

[20]牛宁奎，王自立，冯世庆，等.动脉三维CT血管成像对椎动脉型颈椎病的诊断价值[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：209-213.

[21]陈艳君，鲍海萍，孙文平，等.椎-基底动脉供血不足的血液流变学分析[J].大连医科大学学报，2007，29（2）179-181.

[22]董明霞，李颖，葛楠，等.清眩汤联合川芎嗪注射液治疗椎基底动脉供血不足的疗效观察[J].北京中医药，2011，30（1）：8-10.

[23]胡保红，饶容.川芎嗪治疗对椎动脉型颈椎病患者血液流变性的影响[J].微循环学杂志，2009，19（3）：69-71.

[24]周淑群，周定球，韦柳华.丁咯地尔注射液配合后伸牵引及功能锻炼对椎动脉型颈椎病血液流变学的影响[J]. 中国药房，2009，20（26）：2049-2050.

[25]曹和平.补肾通络中药配合针刺对椎动脉型颈椎病患者血流动力学及血清NO和ET含量的影响[J]. 中华中医药学刊，2009，4（27）：888-889.

[26]陈虹，韩全水，林小兰.椎动脉型颈椎病患者经颅多普勒超声检测结果分析[J].中国实用医药，2009，4（10）：41-42.

[27]Seidel E，Eicke BM，Tettenborn B，et al.Reference values for vertebral artery flow volume by duplex sonography in young and elderlyadults[J].Stroke，1999，30（12）：2692-2696.

[28]Haynes M，Milne N.Color duplex sonographic findings in human vertebral arteries during cervical rotation[J].Clin Ultrasound，2001，29(1)：14-24.

[29]Weintraub MI，Khoury A.Cerebral hemodynamic changes induced by simulated tracheal intubation：a possible role in perioperative stroke Magnetic resonance anbiography and flow analysis in 160 cases[J].Stroke，1998，29(8)：1644-1649.