生物反馈在不同类型功能性便秘中的治疗进展*

孙 健 陆金根 林 晖 童春惠

(1上海市长宁区天山中医医院肛肠科 上海 200051;

2上海市中医药大学附属龙华医院肛肠科 上海 200032)

生物反馈是一种行为疗法，借助于电子仪器的感受、放大，把一些不易被人体感知的生理和病理性活动等信息转化为图象等易于感知的形式，反馈给患者，使其能随时看到自己体内活动的变化情况。并据此有意识地控制自己的活动，增强主观意愿对生理尤其是病理性活动的调控。通过这种“动作-反馈-学习-再动作”的过程，逐步纠正自身的功能障碍。盆底生物反馈是生物反馈领域中的特殊分支，随着疾病谱的转变，正日渐受到各方面的重视。

1974年Bleijenberg[1]开始采用盆底肌电反馈技术治疗便秘，同年Engel等将该技术用于治疗肛门失禁，均取得满意疗效[2]。自1995年开始，美国康奈尔大学应用心理生理学教授Howard Glazer对盆底功能障碍患者表面肌电数据进行分析[3]，并于2004年提出 Glazer盆底评估法(Glazer Protocol)[4]。

1 治疗现状

1.1 出口梗阻型便秘(OOC) 又称直肠排空障碍性便秘[5]，是一组肛门直肠出口处有梗阻性因素存在，以排便困难、排便时间延长、肛门直肠下坠为主诉的症候群。多由直肠前突、直肠内套叠、会阴下降综合征、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、直肠孤立性溃疡综合征等引起，以出口(肛门、直肠远端)存在梗阻因素为特点。根据盆底动力学检查可将出口梗阻性便秘大致分为盆底失弛缓型(Achalasia Pelvic Floor Syndrome，APFS)、盆底松弛型(Relaxed Pelvic Floor Syndrome，RPFS)和混合型，其症状主要为有便意但排便费力、排空不全、合并肛门疼痛和坠胀等，有些还合并泌尿和生殖系统功能异常等。

1.1.1 盆底失弛缓型便秘(APFS) 盆底失弛缓型便秘[6]是盆底肌反射性或随意性异常引起的一组症候群，其临床特征为排便时盆底肌群不能协调松弛或异常收缩，盆底出口阻力增高从而引起排便困难等症状。临床通过肛管直肠测压、排粪造影和肌电图检查即可明确诊断。

(1)单一疗法:王绍臣等[7]对42例耻骨直肠肌失弛缓型便秘的患者采用生物反馈电刺激模式:每次20 min，每天3次，每周15次，均治疗两周。结果显示:随诊3个月，患者排便症状改善。其中显效9例，有效27例，无效6例，总有效率为85.71%。邬斌[8]等对35例盆底失弛缓便秘患者分别进行生物反馈和手术治疗，对照治疗前后排便积分和肛管肌电活动状况。结果显示盆底失弛缓患者经生物反馈治疗后，临床症状及肛管肌电活动均得到显著改善(P＜0.01)，而两者在疗效上无显著差异(P＞0.05)。鲍聚喜等[9]将96例失弛缓型便秘的患者随机分为观察组、对照组，观察组采用表面肌电介导盆底生物反馈治疗，对照组采用单纯药物治疗。结果发现观察组总有效率91.3%，治疗前后肛管排便舒张压、肛管静息压和表面肌电评估基线值均显著改善，总有效率非常显著高于对照组(P＜0.01)。丁曙晴等[10]通过对70例盆底失弛缓综合征患者的研究，认为生物反馈疗法优于中医辨证治疗和耻骨直肠肌切开挂线法。

(2)综合疗法:目前有学者运用中药配合生物反馈来治疗盆底失弛缓型便秘，临床报道效果均较理想。如孙光军[11]等运用益肠通秘汤合生物反馈治疗盆底失弛缓综合征便秘60例，其中痊愈41例，显效10例，有效7例，无效2例，总有效率96.7%。半年后随访，痊愈患者未见复发。

1.1.2 盆底松弛型便秘(RPFS) 盆底松弛型便秘[12]是多部位、多系统、多脏器松弛性改变，是盆腔脏器及其固定韧带松弛和盆腔腹膜位置下移过低而致。发病时可以一种或多种同时存在的解剖位置异常来表现，而产生以排便困难为主的各种临床表现。

曹建葆[13]报道运用生物反馈治疗盆底松弛综合征性便秘患者21例，治疗1疗程后盆底表面肌电快速收缩、最大波幅、平均波幅、后基线的变异性得到提高，患者临床症状改善。因盆底松弛综合征的患者除了有便秘的症状外，还合并许多其他脏器松弛的改变。因此目前单用生物反馈治疗此类型的报道很少。

1.2 慢传输型便秘(STC) 是由于结直肠功能紊乱，传导失常而导致的排便周期延长和排便困难，约占功能性便秘的45.5%[14]。临床上表现为较长时间的大便次数减少，无便意，或不自主排便，多数患者伴有腹胀、纳呆等。有学者认为生物反馈能提高大脑神经支配的肠活动，很多人认为在治疗慢传输型便秘时，运用生物反馈技术也会取得效果。

郝玉霞等[15]对20例STC患者进行生物反馈治疗，疗程4～8周，训练次数4～20次。其中显效8例，有效10例，无效2例。结果发现治疗后患者的48 h和72 h结肠排出率均有明显增加;同时通过治疗，使肛管平均静息压增大、最大收缩压减少、直肠容量感觉阈值减少、直肠肛门抑制性反射减少、肛管向量容积舒张期减少。熊观瀛[16]等运用生物反馈疗法治疗了12名STC患者，其中2例无效。治疗后72 h的结肠排出率较治疗前明显增加，但48 h的结肠排出率较治疗前无显著性差异。肌电图检测显示治疗后腹部和肛门外括约肌的收缩幅度和松弛幅度均增加。Brown[17]等报道了4例单纯慢传输型便秘，而盆底功能正常的患者，均得益于生物反馈而避免手术，并且训练后肠频率、泻剂的运用、生活质量等方面比训练前都有所改善，这种改善能维持在平均9个月左右而无须进一步治疗。Battaglia[18]等观察了24例便秘患者，结果显示只有20%慢传输型患者有效并只是短期效果。许多研究表明[19]，STC的发病机制可能与肠神经系统(ENS)病变有关。ENS能分泌多种神经递质来控制结肠的收缩运动，机体通过脑-肠轴之间的神经内分泌网络的双向环路进行胃肠功能的调节。由于ENS的异常引起神经递质释放的异常从而有可能导致便秘的形成。因此有部分学者认为生物反馈能提高大脑神经支配肠活动，但生物反馈治疗是否提高了脑肠功能之间的调节目前仍无定论。所以，无论国内还是国外均仅有小样本或个案的报道。

1.3 混合型便秘(MC) 同时具有慢传输型便秘、出口梗阻型便秘的症状和体征。有研究认为[20]MC可能由于STC病情进展，引起直肠感觉阈值逐步升高;或者长期OOC影响结肠排空，继发结肠动力障碍所致。

迟玉花[21]等对33例混合型便秘的患者进行生物反馈训练，整个疗程为4周，每周3次，共12次，每次治疗时间60 min。治疗后发现患者的初始感觉阈值、排便窘迫阈值、直肠最大耐受量均较治疗前有所减低。由于MC同时兼有STC和OOC的症状，所以单用生物反馈训练效果不是很明显，因此报道很少。仅见少数医家进行了少例数的报道，如陈艳敏[22]等运用生物反馈治疗10例，均有效或显效。又如李荣[23]等对12名MC患者采用生物反馈治疗，其中3例无效。但他们在文中均未描述具体的治疗方法。

2 我们治疗的体会

纵观各个文献报道，生物反馈训练对出口梗阻型便秘的疗效较好，尤其是盆底失弛缓型便秘的患者。不仅文献报道较多，且治疗效果也较明显。我科自2012年起运用生物反馈结合中药保留灌肠治疗功能性便秘，取得了一定的疗效。在治疗过程中，我们也发现相对于其他类型的便秘患者，APFS的治疗效果更为明显。这可能是由于通过生物反馈的训练，使排便时痉挛的肛门外括约肌得到了缓解、松弛了盆底的肌肉，从而改善了肛门内、外括约肌的矛盾运动，以此建立了正常的排便反射。另外我们还发现了意志力越强及依从性越好的患者，他们的治疗效果往往也更佳。由于生物反馈需要长时间、不间断有规律的治疗，因此患者的耐心及信心直接影响到治疗的效果。一般经过5次以上的治疗，其成功率有着显著的提高。

3 问题与展望

生物反馈治疗功能性便秘的疗效是肯定的。但在治疗不同类型的便秘时，单用生物反馈的疗效欠佳，大部分研究仅观察近期疗效，未能坚持长期治疗与随访，且样本数量较小。此外，有研究表明[24]，生物反馈的治疗效果与患者的性别、年龄、病程、肛直肠压力、盆底肌功能等无密切关系，影响生物反馈治疗效果的主要因素是患者的依从性。我们在治疗的过程中也发现，由于患者的意志力及依从性的参差不齐，可能影响治疗效果。因此我们建议在将来的研究前应系统分析病患的精神心理学，且运用多种联合疗法来治疗不同类型的功能性便秘，方能取得最佳的效果。

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