内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗直肠广基癌前病变17例护理体会*

钟 平 钱爱玲 方志恒

(铜陵市人民医院大外科 安徽铜陵 244000)

随着结肠镜的普及，许多结直肠“癌前病变”被发现。对结直肠“癌前病变”的正确治疗，可减少结直肠癌的发生。带蒂的腺瘤性息肉给予圈套电切，可获得满意疗效，但对于广基的扁平病变，尤其是经病理证实为高级别上皮内瘤变的病变，临床处理有一定难度。开腹手术创伤太大，单纯经肛门局部切除，难以实现“整块、完整”切除，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)为治疗这类疾病提供了可能［1］。我院2009年10月至2012年7月对17例直肠广基“癌前病变”行ESD治疗，取得良好疗效，现将术中配合、护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年10月至2012年7月本院共行直肠疾病ESD手术17例，男10例，女7例;年龄43～68岁(平均54±6岁);术前超声内镜诊断来源于黏膜层病变16例，黏膜下层来源病变1例。病变大小1.2～4.5(2.0±1.5)cm。

1.2 方法

1.2.1 ESD操作步骤 所有患者均在清醒下接受ESD手术，不用麻醉。单人操作电子肠镜至病变部位，充分取直镜身。(1)标记黏膜切除范围:用ERBEAPC亚离子凝固器于病灶边缘0.2～0.5 cm进行电凝标记一圈，确定切除区域。(2)黏膜下注射:于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。注射液配方为1 mL亚甲蓝+0.5 mL肾上腺素+100 mL生理盐水的混合液。(3)切开病变周围肠黏膜:先沿标记点用钩形刀切开病变周围肠黏膜，再用IT刀深入切开处黏膜下层切开一圈肠黏膜，在切开的过程中边行黏膜下注射边切开。(4)剥离病变:用IT刀于病灶下方沿黏膜下层进行剥离，用透明帽托起已剥离的病变形成一个操作空间，在剥离过程中反复多次行黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层，完整剥离病变。(5)创面处理:切除病灶后，对于创面渗血以氩气刀凝固止血，或用热活检钳电凝。

1.2.2 在一些直肠超低位病变的操作中，顺镜操作往往比较困难，倒镜操作比较方便，特别用“胃镜”代替肠镜进行倒镜操作更方便。

1.3 综合护理 术前、术中、术后做好心理护理，术前准确，术中配合，术后饮食指导、并发症护理及出院指导等。

1.4 结果

1.4.1 内镜下手术情况 17例患者均顺利完成ESD，手术时间68±21 min，病变直径3.0±1.5 cm。术后病理:管状腺瘤3例，绒毛状腺瘤4例，中－重度不典型增生2例，高级别上皮内瘤变3例，增生性息肉2例，类癌1例、早癌2例，其中1例直肠ESD术后病理报告为早癌，切缘净，应家属及患者本人坚决要求，追加外科手术;另1例直肠ESD术中怀疑恶变，行快速冰冻切片检查证实，征求家属意见后，立即中转开腹行直肠癌根治术。

1.4.2 并发症及治疗 ESD术中出血4例，均为肠镜下可控性出血，通过热活检钳电凝、APC、钛夹夹

闭血管等方法成功止血。3例患者出现术后延迟性出血，2例发生在住院期间，解较多暗红色大便，再次肠镜下热活检钳电凝和钛夹成功止血。另1例ESD术后6 d(已出院)突然解大量便血，来院后急诊行内镜下钛夹止血成功。术中发生穿孔2例，1例肠镜下钛夹缝合修补成功，另1例直肠因穿孔太大(直径大于1.2 cm)钛夹无法修补，中转开腹行肠壁修补术，两例均痊愈，未留下后遗症。两例直肠穿孔的患者均有不同程度的颈部皮下气肿，无呼吸困难等症状，术后3 d气肿消失。

1.4.3 预后 17例患者均痊愈出院，无1例留下后遗症，平均住院时间5 d。随访2～27个月未见复发。

2 讨论

2.1 术前护理

(1)心理护理:向患者耐心、细致地讲解ESD的安全性、微创的优越性，告知患者ESD是可自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，从而做到完整、大片切除肿瘤，避免残留和复发。必要时请接受过ESD的患者作现身说法，消除患者的紧张和恐惧的心理，增强患者信心，使其积极配合治疗。同时，也要向患者及其家属讲清ESD有可能发生的并发症，强调ESD有时需再次行肠镜下止血或ESD术后部分患者还需要手术的可能性。以获得患者及其家属的理解，减少医疗纠纷的发生。

(2)术前准备:所有患者都按外科手术前准备，接受血常规、凝血功能、输血常规、血生化、心电图、胸片等常规检查。嘱患者手术当天禁食，清晨7时开始口服“聚乙二醇电解质+甲硝唑+庆大霉素”进行肠道准备。术前询问患者排便情况，清洁肠道至排泄物为清澈、微黄液体。另外，术前准备好Olympus GIF-Q260-J肠镜、OlympusGF-UM2000超声内镜系统、Olympus D-201-11804透明帽、OlympusNM-200L-0432注射针、Olympus FD-410LR热活检钳、O-lympus HX-110LR止血夹、ERBE ICC 200高频电切装置和ERBE APC 300亚离子凝固器、Olympus钩形电刀(hooking knife)、IT 刀(insula-tion-tipped knife)、Olympus三爪钳，并确认其工作状态良好。同时准备好亚甲蓝、肾上腺素、去甲肾上腺素等药物。

2.2 术中护理及配合

(1)术中护理:再次向患者耐心解释手术治疗的意义，给予患者安慰和鼓励性的语言，定时与患者交流，分散其注意力，消除其恐惧、紧张的情绪以获得配合。嘱患者不适时及时告诉医护人员。密切观察患者反应，在手术过程中，及时将患者的不适反应告诉操作医生，可适当提醒少注气，多吸气以减轻病人的不适。将电极板贴于患者臀部，使电极板与患者皮肤有足够的接触面积，以防皮肤灼伤。根据操作医生的要求协助患者调整体位，一般采用左侧卧位或仰卧位。注意观察患者的呼吸、腹部体征及颈部皮下有无气肿(捻发音)等，如出现上述情况，应及时提醒手术医生。

(2)术中配合:护士应熟悉操作的每一个步骤，根据手术医师的口令，在操作的过程中要熟练、快速地配合，尽量缩短操作时间。在用APC进行标记时，就应准备好黏膜下注射针，并将针管内充满注射液;在黏膜下注射时，就应准备好钩刀和IT刀;在用钩刀时，就将IT刀上的组织焦痂清理干净以备使用。正在切割时，护士应固定好手术配件，使其不要随便活动，以免造成穿孔或误伤。

1.3.3 术后护理

(1)一般护理:术后向患者说明手术已顺利完成，使患者进一步消除顾虑，树立信心，能够更好地配合医疗和护理。密切观察生命体征、腹部体征的变化，嘱患者绝对卧床休息12 h，1周内避免过度劳累、剧烈活动及情绪紧张等。

(2)饮食指导:严格要求患者禁食、禁水24 h，第二天无不适主述，无腹痛、便血或黑便等症状，可进流质或半流质一周。忌食粗纤维、生硬、辛辣等刺激性食物，2周内禁止饮酒及其他刺激性的饮料。

(3)并发症的观察及护理:直肠ESD的一个主要并发症是出血，ESD创面大，术后常发生迟发性出血，直肠ESD患者发生迟发性出血的原因主要有:①大便刺激创面引起血管凝痂脱落而出血。②低位直肠有两套血供，血管丰富。③排便时低位直肠ESD创面小血管痂面随肛门括约肌扩张与收缩而裂开再次出血。术后如发现患者解较多暗红色或鲜红色大便应及时告知值班医生，采取相应治疗措施。本组有2例在住院期间，解较多暗红色大便，再次肠镜下热活检钳电凝和钛夹成功止血。另1例ESD术后6d(已出院)突然解大量便血，来院后急诊行内镜下钛夹止血成功。

ESD另一主要并发症是穿孔。与上消化道相比，结直肠肠壁更薄，尤其是低位直肠浆膜缺如，行ESD手术更易发生穿孔，故熟练掌握直肠穿孔的内镜下治疗是结直肠ESD成功的关键。术中如发生穿孔，只要及时发现，可用钛夹缝合，由于术前进行过肠道准备，穿孔所致腹膜炎症状轻微，气腹可用注射针放气得到控制［2］，术后经禁食、静脉营养、抗感染等处理，保守治疗均能成功。本组共有2例发生穿孔，1例经钛夹缝合成功治愈，1例因穿孔较大，钛夹无法修补中转开腹行肠壁修补术。术中穿孔行钛夹修补的病人，术后要严密观察腹部体征，禁食时间要适当延长，术后第3天开始进食流质。

直肠ESD发生穿孔后可引起气腹或皮下气肿，气腹可用注射针放气得到控制，皮下气肿只要适当供氧，呼吸正常，一般能自行吸收。如发现有腹膜炎体征或呼吸困难应及时向医生汇报。

1.3.4 出院指导 出院后嘱患者食物选择以清淡、少油腻、少刺激性、易消化为主少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食，定时大便。参加力所能及的体育锻炼，增强体质，提高抵抗力，避免剧烈运动。保持心情舒畅，情绪稳定。指导患者严格执行术后医嘱，术后1个月、3个月、6个月、1年各复诊1次，以后5年内每年内镜随访加活检1次。留下医患双方的电话联系方式，督促其定期复查。告知患者，如有腹痛、便血，立即联系相关医护人员，来院复诊。本组有1例直肠ESD术后6 d(已出院)突然解大量便血，来院后急诊行内镜下钛夹止血成功。

［1］钟芸诗，姚礼庆，许剑民，等.内镜黏膜下剥离术治疗直肠扁平癌前期疾病和黏膜内癌临床价值［J］.中国实用外科杂志，2011，31(6):497-500.

［2］周平红，姚礼庆，徐美东，等.内镜黏膜下剥离术治疗大肠巨大平坦息肉18例分析［J］.中国实用外科杂志，2007，27(8):633-636.