颅内出血致死与外伤的关系鉴定1例

张晓红，张宗仁，张天立

(哈尔滨铁路公安处刑事技术支队，黑龙江哈尔滨150001;齐齐哈尔铁路公安处刑事技术支队，黑龙江齐齐哈尔161000)

一、案例

(一)简要案情

2009年2月20日11时45分许，哈尔滨开往青岛的K704次列车到达青岛车站，12号车厢列车员发现79号座席旅客陶某趴在茶桌上，神志不清，后经120抢救无效死亡。医院认定陶某系猝死。

(二)尸体检验

1.尸表检验。死者衣着完整无新鲜破损，未见油垢、木屑、铁锈等异物附着。死者陶某:成年男性，尸长168cm，发长4.0cm。尸表检验见:死者头部毛发完整无损伤，头枕部头皮有一1.0cm×2.0cm头皮挫伤;双侧瞳孔等大同圆，双眼球、睑结合膜苍白，未见出血点;鼻腔内有少许血性液体流出，鼻骨无骨折;口唇、牙齿未见损伤，口腔内有少量血迹，舌位于齿列内;左面颊及左耳部见10.0cm×14.0cm类圆形皮肤擦伤伴少量出血，边缘有1.0cm长皮肤擦伤伴皮革样化;双外耳道无异常，颈项部未见异常;胸部对称，胸骨、肋骨无骨折，胸部正中见0.8cm×0.8cm皮肤擦伤，生活反应明显;腹部平坦未见异常;四肢、脊柱无损伤;右手背见有1.0cm×1.5cm表皮剥脱，生活反应不明显，右手大鱼际处有少许血迹;双下肢未见明显损伤，指(趾)甲、会阴部未见损伤。

2.解剖检验。左侧枕项部见一1.0cm×1.5cm头皮下血肿，双侧颞肌未见出血;颅骨无骨折，硬脑膜膜外及硬脑膜下未见出血;右侧大脑表面见12cm×10cm蛛网膜下腔出血;各脑室均见有出血，右侧脑室出血较少，大脑底未见出血及损伤，右大脑实质内见有14cm×10cm×5.0cm出血，颅底骨未见骨折;颈部浅深肌群未见出血，舌骨、甲状软骨未见骨折，气管、食管未见异常;胸骨、肋骨未见骨折，双侧胸腔内未见积血积液;各脏器大小、位置、形态未见异常。

3.病理检验。

(1)大脑表面呈灰白灰褐色，大小为22cm×13cm×10 cm，质量为1255g;右侧大脑颞叶至枕叶广泛出血，右侧内囊区附近有血肿形成，范围3.0cm×3.0cm ×1.2cm，部分区域(右侧脑室内)见灰褐色血块，大小约1.5cm×3.0cm。镜下观察，见部分区域脑蛛网膜下腔出血，脑实质内多处小片状出血;脑小动脉部分区域管壁增厚，纤维组织增多;脑室内血块显微镜下检验见大量红细胞，出血区见散在中性粒细胞。

(2)中度脑水肿。脑内动脉硬化。

(3)高血压肾病。肾脏大小为13cm×6cm×3cm、12cm ×7cm ×5cm ，质量为280g、225g;切面见小者皮髓质界限欠清，大者皮质厚0.5 cm，灰红、灰褐色，质地韧。显微镜下检验，见部分肾小球纤维化，部分肾小动脉管壁纤维组织增多，并呈玻璃样变，管腔狭窄;肾小血管管壁增厚，纤维结缔组织增多。

(4)心脏大小为15cm×10cm×7cm，质量为380g;右室壁厚0.5 cm，左室壁厚1.5 cm，室间隔厚1.3 cm，三尖瓣周径 8.0cm，二尖瓣周径 6.5cm，主动脉瓣周径7.5cm，肺动脉瓣周径7.0cm，冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉管壁略增厚，管腔狭窄。显微镜下观察，部分心肌细胞肥大，部分心肌纤维断裂;冠状动脉左前降支、左旋支纤维组织略增多，狭窄范围分别为20%、20%;右冠状动脉粥样硬化斑块形成，狭窄范围为40%。诊断为冠状动脉粥样硬化:左前降支、左旋支狭窄均为Ⅰ级，右冠状动脉狭窄Ⅱ级。

(5)重度肺淤血，肺水肿。细支气管痉挛。

(6)右顶部头皮及肌肉呈慢性炎症，见少许红细胞。

(7)左顶枕部头皮、肌肉及双侧颞部头皮均呈慢性炎性增生。

(8)肝脏、脾脏、肾脏、胰腺组织自溶、淤血。

(9)毒物、酒精检验未检出毒物、酒精成分。

二、讨论

颅内出血是颅脑外伤最常见的死因之一，常与原发性脑损伤同时发生，其死亡机制是颅内出血继发颅内高压及脑疝形成。颅内出血分为外伤性颅内出血与自发性颅内出血。外伤性颅内出血以年轻人居多，出血部位多以大脑额叶、颞叶皮质下白质多见，可呈多发性，有明确外伤史，头皮损伤较重，有时伴有颅骨骨折、脑挫裂伤、硬脑膜外、硬脑膜下出血等。病理性脑内出血又称为自发性颅内出血，多见于老年人，既往有高血压病史、动脉粥样硬化病史，出血以脑部基底节、枕叶、脑桥和小脑髓质多见，常为孤立性，其外伤史不明确或外伤程度很轻与脑内血肿大小不相称等特点，发病前多有情绪激动、饮酒、休息不好、过度劳累等诱发因素。外伤性脑内出血是外伤引起的脑挫伤或脑挫裂伤出血所致，外伤性颅脑损伤以头皮损伤、颅骨骨折、硬脑膜外出血等为常见［1］。

在外伤性颅内出血中硬脑膜外出血最为常见。硬脑膜外出血是指位于颅骨与硬脑膜之间的出血。硬脑膜外出血几乎都由外伤所致，其原因与硬脑膜自身的结构及其与颅骨关系有关，多发生在颞部。临床表现是有昏迷——清醒——昏迷的过程，中间清醒期多在十五分钟至一天左右。昏迷的时间与伴有的脑损伤严重程度和出血速度有关。外伤性颅内出血根据损伤机制不同，可发生在脑实质任何部位，在形态学上表现为尖端向内的楔形挫伤灶及其脑实质内(白质多见)的血性囊肿。非损伤性脑内出血的机制是脑实质血管在原有病变基础上某些因素诱发破裂出血，最常见的是高血压性脑出血。形态学上出血处脑组织呈一不规则的腔，充满冻状液化血，其周围为脑组织软化带伴有斑点状出血。

在颅内出血中蛛网膜下腔出血也较为常见，单纯外伤性蛛网膜下腔出血较少见。外伤性蛛网膜下腔出血的原因主要来自脑挫伤时皮质静脉和软脑膜血管的破裂，可发生于着力部位和非着力部位。由于蛛网膜下腔中有流动性的脑脊液存在，故蛛网膜下腔出血一般不宜集聚形成血肿，但有时可因伤后体位较长时间固定而引起血液沉积于颅后窝形成血肿。非外伤性蛛网膜下腔出血又叫作自发性或病理性蛛网膜下腔出血。病理性蛛网膜下腔出血一般量大而弥散，有时可形成薄层血凝块，检验中可见动脉瘤、脑血管畸形等疾病表现［2］。

本案中死者左面部及左耳部皮肤损伤有表皮剥脱及出血，生活反应明显应系生前伤，后枕部头皮下小片状出血明显也应为生前伤。上述两损伤均较轻微仅限于表皮损伤，该损伤处头皮下组织和肌肉无明显出血及挫伤，对应部位的颅骨无骨折，硬脑膜外硬脑膜下均无出血，对应大脑表面未见损伤，其他部位亦未见脑组织损伤，因此可以排除头面部损伤致死。病理检查结果证实死者生前患有高血压性肾病，部分肾小球硬化，肾小血管管壁增厚，纤维结缔组织增多。右侧冠状动脉狭窄为Ⅱ级等情况说明死者生前患有高血压、冠心病。依据法医解剖及法医病理检验所见，死者右侧大脑表面广泛蛛网膜下腔出血且其出血部位在右颞叶至枕叶、右侧内囊区、右侧脑室内、右侧蛛网膜下腔而右侧对应的大脑表面未见损伤，其他部位亦未见脑组织损伤，各脑室见有出血，右侧脑室出血较少，大脑底未见出血及损伤等情况，这些进一步说明大脑表面没有受到外力作用导致颅内出血。结合病理检验结果死者生前患有高血压，冠心病史，可以认定颅内出血系颅内血管破裂造成，头部外伤、疲劳、情绪激动等原因可诱发出血，脑内血管自发性破裂出血应为导致陶某死亡的真正原因。

通过此案例分析，我们认为，在颅脑损伤检验鉴定中，法医在尸体解剖检验鉴定前一定要对事发现场进行详细勘察检验，对于有可能造成头部损伤的物体、场所应重点关注，注意其表面是否有毛发、血迹等物证附着，必要时可提取相应的血痕及毛发等进行定性、种属、同一认定等检验。对死者着装应从上到下逐步检验并注意衣物的完整性，是否有新鲜撕裂，有无铁锈、木屑、草棍等异物附着，有无血迹及血迹位置、大小、形态、流淌方向，有无呕吐物、排泄物、体液等生物检材物质附着。在尸体检验时应从头到脚详细检查，尤其对于体表损伤部位、形态、大小、方向、有无生活反应、表皮剥脱及表皮剥脱皮瓣方向等均应注意详细记录并照相固定。在对死者双手检验时，着重注意检查手部有无抵抗性损伤，指甲内有无异物，双手内是否握有异物等。对女性尸体进行检验时，要重点对死者口唇、口腔内、双侧乳房、下腹部、双侧大腿内侧、外阴部、阴道内及肛门周围等有可能导致性侵害的部位进行检查，并提取相应的检材。头部检验应注意毛发内有无异物、毛发有无新鲜折断;口腔的检查要注意有无口唇及黏膜损伤，牙齿有无新鲜损伤及牙齿缺失、义齿情况等。有头皮损伤的要注意该损伤与头部其他部位及颅骨、硬脑膜、脑组织等损伤及出血的一一对应关系。对于颅内出血的检验尤其应该注意出血部位、出血量、血肿的形态，必要时可以提取出血灶内血凝块通过含铁血黄素的测定来推断出血时间从而进一步来推测受伤时间。各脏器的检验应注意脏器的大小、形态、位置是否正常，毗邻关系有无异常，并提取足够数量的检材样本送病理检验。对死者胃内容物的检验检材提取量要充足，且尽量密闭保存及时送检。在无污染的情况下，要提取适量心血进行相应的毒物理化检测。对于送到医院抢救的死者，应提取医疗机构的就诊记录，辅助检查记录、抢救用药记录等，必要时可以提取相应的医院用药样本进行比对检验。

对该事件现场进行勘查，在现场内未见有遗留的血迹，现场也未见打斗、移尸迹象，经比对现场的皮革座椅发现该类座椅的棱边可以形成死者左面部及左耳部的皮肤损伤。该案件经后期调查证实，陶某在上车前突然接到其母亲病危的通知，后匆忙在哈尔滨车站上车，上车后因列车上人员较多一直未找到座位，在列车上一直站立到次日上午才坐下，一直未休息。事发前约3～4小时，陶某突然摔倒头部着地，被他人扶起后坐在原处座椅上一直未动。

结合调查材料及现场勘查、尸体检验等综合情况，可以认定死者陶某头部外伤、疲劳、情绪激动等原因可诱发脑血管出血，脑内血管自发性破裂出血为陶某死亡原因。其头面部的损伤为非致命伤，头面部外伤与其脑内自发性脑血管破裂出血应无直接因果关系，故可以确定本案中陶某死原因是自发性脑血管破裂出血致死。

［1］张益鹄.法医病理学(第1版)［M］.北京:中国人民公安大学出版社，2002.254 －263.

［2］闵建雄.法医损伤学(第1版)［M］.北京:中国人民公安大学出版社，2001.159 －160.