肠内营养在神经内科危重症患者中的应用及护理体会

张咏梅，张 义，罗月彬，张润军

神经内科危重症患者常合并意识障碍、球麻痹致吞咽困难，加上机体应激而产生的各种全身代谢反应，导致营养摄入困难或营养代谢障碍而增加风险［1］。肠内营养是一种简便、有效、经济、安全的营养支持方法，可改善负氮平衡和代谢状态，缩短病程且更符合生理要求，可降低危重症患者并发症的发生率和病死率，改善预后［2］。2011年5月—2012年6月，我科对入院的36例危重症患者实施肠内营养支持，效果较好，现将护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组36例危重症患者均实施肠内营养支持，男21例，女15例;年龄45～79(56.0±3．2)岁;其中脑梗死21例，脑出血8例，蛛网膜下腔出血4例，病毒性脑膜炎3例;合并浅、中度昏迷12例。置管时间7～45 d。

1.2 方法 本组均于发病后36～48 h内应用硅胶鼻胃管行肠内营养支持，留置鼻胃管成功后，先给予鼻饲流质，如果24 h胃潴留量＜300 ml，观察回抽胃内胃液及大便颜色均无异常，则开始进行肠内营养支持治疗，给予肠内营养混悬液TPF制剂，能全力500 ml/袋(纽迪希亚制药有限公司生产)。采取间歇性滴注，2～3 h输注1次。每次100～200 ml，温度在37～40℃(冬天使用输液增温器加温维持此温度)，鼻饲量每天500～1000 ml，鼻饲前评估患者全身及消化道情况，并做好护理记录，及时掌握并发症发生的先兆，以防胃肠道应激性损伤进一步加重或发生新的并发症。

1.3 观察指标 均于营养支持前和营养支持10 d后，测量上臂肌围(AMC)及血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、尿素(BUN)等指标。肠内营养期间观察血糖变化，有无腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐以及误吸、堵管等现象。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13．0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用方差分析，α=0．05为检验水准。

2 结果

2.1 营养指标 本组32例营养支持前后AMC、Hb、BUN比较差异均无统计学意义(P＞0．05)，而TP和ALB较营养支持前升高，差异有统计学意义(P＜0．05)，提示营养状况均有所改善，预后良好，见表1。4例(于肠内营养7～10 d)死亡，其中2例死于呼吸衰竭，1例死于肺部感染，1例死于恶性心律失常。

表1 32例肠内营养支持前后营养指标比较(±s)

表1 32例肠内营养支持前后营养指标比较(±s)

注:a P ＜0．05

时间 上臂肌围(cm)总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)尿素(mmol/L)肠内营养前 25．6±2．2 60．4±3．5 30．5±2．6 126．0±27．0 6．2±0．5肠内营养后 26．7±2．5 65．2±4．3a 35．2±3．1a 128．0±29．0 5．8±0．9

2.2 并发症 本组发生腹泻7例(19．4%)，便秘3例(8．3%)，呕吐、腹痛、低血糖和误吸各 2例(5．6%)，高血糖 4 例(11．1%)，除以上并发症外，本组发生管道阻塞1例(2.8%)，均经积极处理后肠内营养顺利实施。

3 护理措施

3.1 常规护理 管饲前评定患者营养状态及计算营养素需要量，根据其情况制定个体化的肠内营养方案，肠内营养必须在胃肠壁无损伤，内容物不会泄漏的前提下进行［3-4］。在实施肠内营养过程中应准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。注意皮肤弹性、口渴、脉搏、血压等变化。体位护理:将床头抬高30～45°或取半卧位，喂养完毕后维持此体位30～60 min，以防体位过低导致食物反流而发生误吸［5-6］。口腔护理:管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，口腔常有异味或不适感。因此，应每日进行口腔护理，用0．5%过氧化氢溶液或水漱口，昏迷患者应用0．9%氯化钠注射液擦拭口腔。

3.2 心理护理 实施肠内营养前应耐心与患者及家属进行交流，告知其肠内营养的重要性、实施方法及可能出现的不适，了解患者的生理和心理需求，给予心理支持，取得其配合，防止因不适而自行拔除导管。对输注过程中出现的不适，应耐心解释，给予安慰并积极处理。

3.3 管道护理 在进行鼻饲前对鼻饲管位置进行检查并抽取胃液，做好护理记录，在进行护理操作时防止管道出现扭曲、受压、滑脱，班班交接。对于躁动或不配合者，应予适当约束，妥善固定管道，防止导管移位、脱出。在每次管饲前后用0．9%氯化钠注射液或清水冲洗管道，连续输注营养液时，应8 h用25～50 ml无菌水脉冲式冲洗喂养管1次，以保持导管通畅。如需通过管道给药，不同的药物尽量分开注入，避免与营养液混合，给药前后务必用温水冲洗管道，以免堵塞［7］。如出现管路不通，应查找原因，并注入温水冲洗，确定阻塞时需及时更换鼻饲管。本组1例脑梗死肠内营养2周后出现堵管，考虑为药物或营养液黏附于管壁，酸性药物使营养液中的蛋白质凝固所致，反复给予温盐水或碱性溶液冲洗后，管道恢复通畅。

3.4 营养液输注的护理 ①肠内营养时注意调节营养液输注速度［8］，大多数患者可以很快地适应管饲喂养，尤其是置管前已进食者。4～6 h检查1次患者的耐受性，肠内营养速度先以50 ml/h开始，如果耐受性良好，则可以25 ml/h的速度递增。②输注过程中要定期监测胃内残留量，如果胃内残留量≥200 ml，应暂时停止输注或减慢输注速度。③肠内营养液的浓度和总量应逐渐增加。输注浓度应从低到高，初始浓度为8% ～10%，维持浓度可提高到20% ～25%;容量从少到多，初始容量为500 ml/d，维持容量可提高到2000～2500 ml/d。④输注营养液管道应24 h更换1次，接头处应保持无菌状态。

3.5 常见并发症的护理干预

3.5.1 机械性并发症:鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症，与长期放置鼻饲管压迫刺激胃食管黏膜有关，喂养管质地过硬或管径过大均是导致鼻咽食管损伤的因素。通过临床护理观察，我们发现肠内营养常见的机械性并发症有鼻咽部不适，鼻咽部黏膜糜烂和坏死，鼻部脓肿，急性鼻窦炎，声嘶，食管炎，气管食管瘘等。护理方面应给予加强监护，熟练掌握规范操作技术，选择直径小、质软的鼻胃管。

3.5.2 胃肠道并发症:包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中以腹泻较为常见。据有关文献报道腹泻发生率高达60%［9］，主要与营养液的浓度过高、温度过低、输注速度过快及营养液配制污染等因素有关。本组7例出现腹泻，经留置标本检验无感染性腹泻证据，通过调整输注速度及时对症处理后症状消失。另3例出现便秘，考虑患者卧床时间长，肠蠕动减弱，加上营养液含膳食纤维少，粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收所致，给予开塞露纳肛或肥皂水灌肠后症状缓解。另2例出现腹痛，在给予减慢管饲速度，加温及停止营养液输注2～4 h后症状缓解或消失，均能继续接受管饲。对于出现的胃肠道并发症，应根据不同情况给予相应处理:①管饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕吐。发生呕吐时，应立即停止肠内营养，监测胃内残留量，将头偏向一侧，清理口咽分泌物，同时注意监测呼吸、心率、血氧饱和度变化情况。对肠内营养耐受不良者，可予促胃肠动力药物，同时在喂养管末端夹加温器，有助于患者耐受肠内营养。②腹泻时应保持肛周清洁、干燥，预防湿疹、皮肤破损等，同时留取粪标本送检，并报告医师，以便给予及时处理。输注营养液时应严格无菌操作，注意输注速度，肠内营养液必须现配现用和低温保存，一旦发生腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，必要时给予解痉或收敛药物以控制腹泻。③出现便秘时要记录24 h液体出入量，适当补充温开水和粗纤维食物。

3.5.3 代谢性并发症:包括水、电解质、糖、维生素和蛋白质代谢的异常。高龄卧床患者代谢功能降低，会出现不同程度的代谢性并发症，如高血糖、低血糖、低蛋白血症、水和电解质紊乱等［10］。本组发生高血糖4例，低血糖2例，通过采取加强血糖监测、控制肠内营养的速度及给予胰岛素强化治疗等护理干预后［11］，血糖控制于正常范围。护理措施:记录24 h出入量，定期监测血常规、凝血酶原时间，营养开始阶段，每2天测1次血糖、肌酐、尿素、电解质，以后每周测1次。应注意测定血清胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶，以调整营养液的输注速度及输注量。对危重患者血糖的控制，最好采取持续滴注或营养泵泵入营养液的方式，并减慢输注的速度。急性期血糖控制应在肠内营养支持的同时按医嘱给予静脉泵入或皮下注射胰岛素，血糖控制目标5．6～11．1 mmol/L，病情平稳后应控制于5．6 ～8．3 mmol/L。

3.5.4 感染性并发症:①吸入性肺炎。误吸是肠内营养最严重的并发症，危重患者，特别是脑血管意外处于昏睡、昏迷状态，失去吞咽功能者，咽部感觉迟钝，胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛，易发生反流、误吸，造成肺部感染［12］。赵晋瑞和刘成象［13］报道，鼻饲引起吸入性肺炎的发生率为10% ～43%。护理措施:每次肠内营养时，在病情允许的情况下于输注营养液前抬高床头35～45°直到管饲结束后1 h，同时检查喂养管位置，监测胃内残留情况，如果胃内残留量≥200 ml应暂停输注或降低输注速度。机械通气患者肠内营养前应确认气管套管的气囊压力是否充足，肠内营养时密切观察血氧饱和度和呼吸情况，2 h听诊呼吸音1次，持续肠内营养过程中，翻身动作应轻、稳，侧卧以25～45°为宜，翻身后听诊双肺呼吸音是否对称，以判断气管插管有无移位，注意观察有无呛咳、呼吸改变及发绀情况，一旦发生，应立即停止肠内营养，并将胃内容物吸净，即使少量误吸，也应鼓励患者咳嗽，以咳出气管内液体，如有食物颗粒进入气管，应立即进行纤维支气管镜检查并予以清除，应用抗生素预防感染。本组2例发生误吸，予暂停输注营养液，吸出反流物，报告医师及时使用抗生素治疗1周后症状缓解。②营养液的污染。营养液发生污染的原因通常是由于操作不符合标准所致。因此在肠内营养时营养液配制要严格遵守无菌操作原则。营养液因适宜细菌生长而易变质，因此一次配制量不宜过多，最好现配现用，配置后应放入冰箱内保存，时间不超过24 h。

4 讨论

危重症患者常伴有吞咽困难、意识障碍，影响进食，同时在应激等因素作用下，机体处于高分解、高代谢状态，表现为代谢率明显升高，能量消耗明显增加，蛋白分解利用大于合成，呈现明显负氮平衡、低蛋白血症，此时整体蛋白质分解增加40% ～50%［14］，可出现低蛋白血症、免疫力下降，甚至多脏器功能障碍［15］。适当的营养支持可帮助患者顺利度过严重疾病导致的高分解状态，缩短病程。刘阳等［16］研究证实，合理的营养支持可有效调节患者的机体营养状况，改善预后。肠内营养避免了中心静脉插管及其带来的并发症，与其他肠外营养比较具有有效、安全，并发症少，更接近正常生理状态的优点，有利于胃肠道功能及肠黏膜屏障结构的恢复，减少腹胀、腹泻、消化道出血等并发症［17］。因此，对于神经内科危重症患者而言，通过积极合理的肠内营养支持，可以使危重症患者获得较多的热能和蛋白质，补充营养、增强抵抗力，纠正负氮平衡，促进神经功能恢复，减少并发症［18］。笔者体会到在实施肠内营养过程中，进行周密的监测和规范的护理操作是肠内营养成功实施的重要环节，通过采取正确的护理配合，能够及时发现或避免并发症的发生，保证了肠内营养支持的安全和有效。

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