囊性肾癌18例临床分析

刘志飞，徐 勇，张志宏，念学武

（天津医科大学第二医院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

囊性肾癌（cystic renal cell carcinoma，CRCC）是肾癌中比较少见的一种，我院从2005年6月-2011年4月收治肾癌患者689例，囊性肾癌18例，约占2.6%。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男性12例，女性6例，年龄36～64岁，平均年龄51岁。肿瘤部位：左侧7例，右侧11例；上极6例，下极5例，中部7例。影像学检查偶然发现16例，腰痛伴肉眼血尿1例，左肋缘下可触及肿块1例。高血压患者4例，体质量减轻1例。

1.2 检查方法 术前血常规、肝肾功能检查均未见异常。术前常规行胸部X线、B超、CT检查，未发现肿瘤转移。术前行肾动脉栓塞1例。术前诊断为囊性肾癌15例，误诊为肾囊肿3例。腹部B超检查:囊实性肿物5例，单纯肾囊肿13例。腹部CT平扫及增强扫描检查：15例囊壁部分或全部呈不规则增厚，病变内容物均以囊液为主，部分患者可见内容物呈点片状“絮状物”，囊壁可被造影剂强化。

2 结果

11例行根治性肾切除术，4例肾部分切除术（D＜4 cm）。术前误诊肾囊肿3例，2例患者术中冰冻病理为恶性而行肾部分切除术（D＜4 cm）；1例术中病理为良性，行去顶减压术,术后病理为恶性而二次行根治性肾切除术。

18例病理结果均为CRCC，最大直径为2.3～9.7 cm，平均4.2 cm。TNM分期为T1N0M0期12例，T2N0M0期6例。以透明细胞为主型16例，透明细胞伴颗粒细胞2例。大部分肿瘤细胞Fuhrman核表现为低分化、低分级。其中多房囊性肾癌7例，单房囊性肾癌4例，肾癌囊性坏死5例，单纯囊肿恶性变2例。大体标本肿瘤有假包膜与周围正常肾组织相隔，边界清楚，囊腔内充满淡黄色或胶冻样液体，所有的肿瘤局限在肾脏，无肾脏血管受累，无包膜渗透，无同侧肾上腺侵犯，无淋巴结转移。患者术后未行放化疗等辅助治疗。15例获随访，随访12～84个月，平均40个月，均无复发或转移。肾部分切除患者定期复查显示患肾功能良好。

3 讨论

CRCC是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，通常指那些影像学或手术中发现的具有囊性改变的肾癌。CRCC是肾细胞癌中一种比较少见的囊性肿瘤，绝大多数发生于一侧，常为单个肿瘤。文献报道其发病率不一，约占肾癌的4%～15%[1]，多见于成年男性。Hartman等[2]将CRCC分为4种亚型：多房囊性肾癌型；肾癌囊性坏死型；单纯性囊肿癌变型；单房囊性肾癌型。细胞类型多为透明细胞癌。Hajj等[3]报道多房囊性肾细胞癌约占CRCC的15%～40%，单房囊性肾细胞癌占10%～33%，肾细胞癌伴广泛坏死占20%～36%，单纯囊肿伴一个或多个附壁结节占0～18%。本组囊性肾癌占同期肾癌的2.6%，与文献报道的差异可能由于样本的抽样误差及诊断标准造成的。

本组病理检查：大体标本肾癌囊性变表现为囊实性肿物，大多有明确的实性结节，肿瘤囊壁厚薄不一，都局限于肾脏内，肿瘤多位于肾脏上下极，瘤体大小差异较大，大多有假包膜与肾组织相隔。镜下：囊腔内可见坏死组织、肿瘤细胞团及陈旧性出血，完全由囊腔和囊壁组成，无实质性结节。囊间隔表面衬覆一到数层肿瘤性透明细胞。本组以透明细胞为主型16例，透明细胞伴颗粒细胞2例。其中多房囊性肾癌7例，单房囊性肾癌4例，肾癌囊性坏死5例，单纯囊肿恶性变2例。

CRCC的临床表现无特异性，本组病例无一例同时表现为血尿、腰痛、腹部包块。CT和B超是目前常用的检查方法。综合运用各种影像学方法，可以提高诊断率。瘤内囊壁，分隔不规则增厚，结节、囊腔及分隔可见抱球状或条状血流是超声诊断CRCC的重要依据，但容易误诊为良性单纯肾囊肿。CRCC的主要CT表现为：多可见弧形钙化灶，囊壁薄厚不均，可见囊内或囊外凸出的结节；囊壁连续性中断，表面粗糙不平，部分囊壁模糊不清；囊内容物密度不均，似呈棉絮状，可见分隔；囊壁及分隔、壁结节内有较明显血流信号；增强CT可出现囊壁、分隔和小瘤结节不均匀强化[4-7]。由于单纯肾囊肿可以恶变，当囊肿突然增大，囊肿内出现分隔及内容物时，应考虑除外囊性肾癌。CT，尤其薄层增强扫描是早期诊断囊性肾癌的重要依据。本组18例中B超示囊壁增厚且有分隔的有5例，CT扫描可见肾脏低密度影有13例，平扫见囊肿壁光滑均一，薄层增强扫描部分断面可见囊肿内壁有不规则的密度增高影或结节。CT平扫时为高密度占位影5例，增强扫描后病灶密度无明显变化，但在有些断面出现病灶边缘不均一强化，术后大体标本见囊内有陈旧性出血。

当术前无法确定肾囊性占位的良恶性时，可于B超或CT引导下组织穿刺活检或手术探查术中快速病理切片以获取病理诊断。有报道CRCC癌组织较少，囊肿穿刺细胞检查常呈阴性，容易被漏诊[6]。术中快速病理切片有助于确定有无被膜侵犯，是明确诊断的好方法，病理结果是诊断CRCC的金标准。

局限性囊性肾癌的治疗首选外科手术。目前较常用的手术方式有根治性肾切除术、保留肾单位手术等，但对于手术方式的选择目前说法不一。有学者认为囊性肾癌如诊断明确，应行根治性肾切除，是公认的可能治愈肾癌的方法。根治性肾切除术的范围包括肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。Lener等报道对于直径＜4 cm并位于肾脏边缘的肾癌，可行保留肾脏的手术。保肾组织的手术与根治性肾切除的预后一致。也有学者认为对于多囊性肾癌应施行肾部分切除术。我们认为对于3 cm或4 cm以下的囊性肾癌行保留肾单位手术是可行的。囊性肾癌以透明细胞癌为主型多见，组织生长缓慢，表现为低分期、低分级，好发于肾脏的两极，本组患者发生于肾脏两极的病例为11例，约占囊性肾癌的61%。从解剖学角度支持肾部分切除术，但需在手术过程中尽可能地切除整个囊肿占位及周围的一部分正常肾组织送病理检查，避免囊肿切开时发生肿瘤种植。但保留肾单位手术与根治性肾脏切除术由于缺乏长期的预后研究，目前不推荐在诊断不明确的情况下行保留肾单位手术。一般地，根据肿瘤的大小以及患者的肾功能情况，选择根治性肾脏切除术或者肾部分切除术（≤4 cm）。目前对于局限性囊性肾癌的患者手术治疗后尚无可推荐的辅助治疗方案。本组18例，其中8例肿瘤直径＜4 cm且位于肾两极的患者，行肾部分切除术，其余均行根治性肾切除术。15例获随访，随访12～84个月，平均40个月，均无复发或转移。

影响囊性肾癌预后的主要因素有病理分期、组织学分级、肿瘤是否有组织坏死等。文献报道囊性肾细胞癌病变均局限于肾内、无转移，患者预后较好[8]，可能与肿瘤通常存在一个完整的囊壁、细胞异型程度轻微、肿瘤生长速度慢、低分期、低分级及浸润、转移的机会较小有关。

综上所述，CRCC的临床表现多不明显，主要依赖于B超、CT等影像学检查手段，如果术前诊断不明确，术中可行病理检查，若为恶性，术中可选择根治性肾切除术或肾部分切除术。我们认为，囊性肾癌的恶性程度比较低，对于体积较小且位于两极的肿瘤，行保留肾单位的手术效果较好。

［1］刘硕，孙光，刘晓强，等.多房性囊性肾癌8例报告[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（4）：232

［2］Hartman D S,Davis C J,Johns T,et al.Cystic renal cell carcinoma[J].Urology,1986,28（2）：145

［3］Hajj P,Ferlicot S,Massoud W,et al.Prevalence of renal cellcarcinoma in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease and chronic renal failure[J].Urology,2009,74（3）：631

［4］柯莽，林昀，卢军，等.囊性肾癌的诊断与治疗（附19例报告）[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，1（3）：158

［5］陆明园，温淑英，郑鹏宇，等.囊性肾癌的CT诊断[J].中国医学影像技术，2008，24（suppl）：143

［6］Aubert S,Zini L,Delomez J,et al.Cystic renal cell carcinoma in adults：is preoperative recognition of multilocular cystic renal cell carcinoma possible[J].J Urol,2005,174（6）：2115

［7］Volpe A,Kachu ra J R,Geddie W R,et al.Techniques,safety and accuracy of sampling of renal tumors by fine needle aspiration and core biopsy[J].J Urol,2007,178（2）：379

［8］Halat S K,Maclennan G T.Multilocular cystic renal cell carcinoma[J].J Urol,2007,177（1）：343