无明显眼震的良性阵发性位置性眩晕患者手法复位疗效分析

于立民 刘鸣 金德钧 李晓丹 赵春源 王超 汪宏 韩东旭

有部分良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positive vertigo，BPPV）患者在实施体位诱发试验时，叙述主观体验有位置性眩晕，但检查者却未观察到明显的眼震，有学者称之为主观性良性阵发性位置性眩晕（subject BPPV，SBPPV）［1，2］，为了解手法复位治疗SBPPV 的效果，现对近年来诊治的39例无明显眼震的位置性眩晕患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 研究对象（治疗组）为2009年3月～2012年9月经哈尔滨医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科确诊的39例SBPPV 患者，其中男11例，女28 例；年龄25～61 岁，平均45±9.0岁；病程1天～1年11个月，其中＜l周17例，1周～1个月10例，1～6个月7例，＞6个月5例。所有患者均进行Dix－Hallpike位置诱发试验诱发试验，患者在垂直半规管检查位置时，即头位从坐位转为仰卧悬头位时，主诉有明显的位置性眩晕感或者头晕感，但未伴发明显眼震。同时行翻转试验（roll test），以排除外半规管BPPV。39 例患者中31 例在起床或转头时突发眩晕，8例在运动后发作；29例表现为视物旋转感或躯体不稳感，10例仅表现为头晕感的不典型眩晕。症状持续5s～2分钟后自然终止，其中大部分持续20～30s，当头部转至某特定位置后反复出现类似症状。8例发病前有双耳或单耳耳鸣史，2例有化脓性中耳炎病史，3例有头部外伤史。均排除了心脏病、中枢病变、梅尼埃病、后循环障碍等。76 例典型PC－BPPV 患者为对照组，其中男41例，女35 例；年龄12～70 岁，平均46±10.0岁，病程1天～2年6个月，其中＜l周30例，1周～1个月25例，1～6个月18例，＞6个月3例。

1.2 治疗方法 两组均给予Epley法治疗：患者取坐位，头向患侧转45°，保持该头位使患者快速躺下头悬30°后，患者经过中度头伸位，头快速向健侧旋转45°，然后患者旋转呈侧卧位，最后缓慢回到坐位同时头前倾30°，每个体位保持1～2分钟或眩晕消失。两组均给予1～3次手法复位治疗，未完全改善的患者间隔2～3d继续此手法复位治疗，2周后复诊。

1.3 疗效评定 参照Parnes等［3］提出的疗效标准评定，本研究加以修正，患者在完成治疗后2 周复查，I级（治愈）：眩晕或头晕感消失；II级（有效）：无体位性眩晕，但有头昏，不平衡感或者头晕感较前减轻；III级（无效）：眩晕、头晕症状无改善或加重。

2 结果

治疗组39 例中治疗后症状立即消失21 例，2周内症状消失6例，症状改善5例，7例无效，治愈率69.23%（27／39），总有效率84.62%（32／39），治疗过程无不良反应。对照组76例中，治疗后症状立即消失36 例，2 周内症状消失23 例，症状改善9例，8 例无效，治愈率77.63%（59／76），总有效率89.47%（66／76）。两组间治愈率和有效率比较差异均无统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

BPPV 的发病机制主要有以下两种学说：一种是Schuknecht（1969）［4］提出的嵴帽结石症学说，认为变性的耳石碎片从椭圆囊中脱落后附着于半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，当头位改变时，尤其是后半规管与重力平行时，出现壶腹嵴耳石变位，从而发生眩晕和眼震。另一种是Hall等（1979）［5］根据重复刺激疲劳性提出的管结石症学说，认为变性耳石颗粒并非粘附于后半规管壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动，引发内淋巴流动，并使壶腹嵴受牵引偏移而出现眩晕及眼震症状。

典型的BPPV 的基本病因为管结石或嵴帽结石，由于重力位置的变动诱发结石移动，引起内淋巴的流动，诱发位置性眩晕，同时遵循Ewald定律，引起相应的病理性眼震。而部分患者有因头，位改变而发生短暂性眩晕的症状，在体位诱发试验时的确有明显的主观性位置性眩晕感，或者仅有头晕不适、呕吐感，而未见明显的典型性BPPV 眼震，故有学者将不伴眼震的BPPV 称为主观性BPPV（subject BPPV，SBPPV），而伴有眼震的则称客观性BPPV（object BPPV，OBPPV）［1］。本组39例患者的眩晕发作特点及体位诱发试验检查均符合SBPPV；另有2例在做翻转试验时，有眩晕感，疑有水平半规管BPPV，但无法判别病变的侧别，未列入治疗组。文中治疗组患者在垂直半规管检查位置时主诉有明显的位置性眩晕感、或者仅有头晕感，但未伴发明显眼震，故可以诊断为垂直半规管SBPPV。垂直半规管BPPV 包括后半规管及上半规管BPPV，区分两者依靠眼震的方向，即出现垂直扭转向地性眼震为后半规管BPPV，背地性眼震为上半规管BPPV，但由于本组病例未观察到眼震，故无法判定是后或上半规管BPPV，但治疗上采用Epley复位法对两者都有效［6］。

Trelli［2］对43例无明显眼震的后半规管BPPV患者行手法复位治疗，60.46%完全恢复，6%的患者仍有持续眩晕；庄建华等［6］报道12例不伴明显眼震的BPPV（并将之命名为主观性BPPV）患者的首次复位治疗成功率为91.7%，而客观性BPPV 的成功率为79.2%，两者间疗效差异无统计学意义。本组病例中治疗组的治愈率为69.23%（27／39），总有效率为84.62%（32／39）；对照组治愈率为77.63%，总有效率为89.47%，两组间治疗效果无明显差异（P＞0.05）。

对于BPPV 的诊断，值得注意的是，当患者主观体验有位置性眩晕，但检查无明显眼震时，可能因为半规管内或者壶腹嵴的耳石数量较少，刺激强度达不到引起眼震的阈值，或者只是典型BPPV 急性期的前期反应［1，2，6］。另外，主观性BPPV 的诊断、眼震的观察与检查医师的主观判断有关，因此做体位试验时，如果配合有Frenzel眼镜或者视频眼震仪可以提高诊断的准确率。

以往对管石复位后的BPPV 患者，要求其睡高枕，保持仰卧睡姿，不要做体育运动，以防止复位后的耳石返回到后半规管。但有研究报道体位限制并不能防止复发［7］，可能是半规管非常狭窄，复位后的耳石并不会轻易的返回半规管，而且体位限制会影响睡眠质量，导致患者精神紧张，增加复发的机会。本研究中两组患者，治疗后均未采取体位限制，未发现其复发率增加。

本组病例中伴发耳鸣8 例，其中耳鸣较严重2例，均无听力下降，影像学检查亦未见异常，这2例分别有7个月和13个月的中耳炎病史，病史及影像学检查排除中耳炎累及前庭病变；3例有头外伤史，其中1 例外伤后2 个月眩晕，故可排除外伤所致BPPV 为2例均为外伤后1周内发病，考虑为外伤后BPPV。由于本组例数较少，故无法对主观性BPPV 的病因学进行分析；且由于所统计的病例中未包括水平半规管BPPV，有待扩大样本量进一步研究。

1 Haynes DS，Resser JR，Labadie RF，et al.Treatment 0fbenign positional vertigo using the semont maneuver：efficacy in patients presenting without nystagmus［J］.Laryngoscope，2002，112：796.

2 Tirelli G，D＇Orando E，Giacomarra V，et al.Benign positional vertigo without detectable nystagmus［J］.Laryngoscope，2001，111：1053.

3 Parrnes Ls，Agrawal SK，Atlas J.DiagIlosis and management of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）［J］.CMAJ，2003，169：681.

4 Schuknecht HF.Cupulolithiasis［J］.Arch 0tolarygol，1969，90：765.

5 Hall SF，Ruby RR，Mc Clure JA.The mechanics of benign paroxysmal positional vertigo［J］.J Otolarygol，1979，8：151.

6 庄建华，黄坚，赵忠新，等.主观性良性阵发性位置性眩晕的诊断及治疗［J］.中华耳鼻咽喉头颈外杂志，2007，42：177.

7 吴子明，张素珍，刘兴健，等.良性阵发性位置性眩晕半规管结石复位中耳石的移位［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：623.