我国儿童言语测听的现状与发展＊

刘莎 郗昕

我国听力损失儿童数量众多，调查资料显示先天性极重度听力障碍患儿发病率约为1‰ ～1.36‰，每年新增约2万余名极重度先天性听力障碍患儿。随着各种人工听觉技术的蓬勃发展，国家对听障儿童康复的救助力度不断增强，尤其是十二五计划《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》的发布［1］，使得更多听障儿童可以免费获得人工耳蜗及助听器的救助。随之而来的问题是，如何有效地测查听障儿童的言语感知与交流能力的发展，目前中文儿童言语测听尚未在临床普及，康复成效的评估工具有待完善，这些都成为制约此项工作开展的薄弱环节，需要尽快建立我国听障儿童的听觉、言语、语言能力的评估体系，为临床和科研提供实用、严谨的数据，为政府决策提供坚实的学术依据。

1 儿童言语测试材料应用发展趋势

目前我国对儿童言语测听需求的迫切性集中体现于对人工耳蜗植入（cochlear implant，CI）儿童听觉言语能力的评估。

一般而言，评估CI儿童不同成长阶段的听觉言语能力必须使用一组与各年龄段儿童言语水平相当的测试材料，以及与儿童认知行为能力相适应的测试方法。国际上在CI儿童效果评估领域，已经逐步建立起一套与听力正常儿童发育相对照的全面评估体系，以了解CI儿童在听觉感知、言语识别、语言发展、认知行为、心理表现的全过程，其中言语识别能力评估是最基本的测试项目。在正规的言语感知评估中需要一种结构式的测试程序（或称层级式测试）和方法［2，3］，使整个评估工作尽可能在同一言语评估规则的约束下进行，为CI儿童和听力正常儿童的言语感知、口语发展的过程提供各发育阶段的有效证据。

层级式评估程序可反映CI儿童与自然年龄及听力年龄相关的言语识别能力发育过程以及追随正常儿童的发育轨迹，它需求多种和多层次的经过信度、效度验证的标准化儿童言语测试材料。目前国际上较为大规模、多中心使用的层级式评估方案是由美国多家研究机构和大学联合开展的“人工耳蜗植入后儿童发展研究”（the childhood development after cochlear implantation，CDaCI）［3］，其方案基于英语国家临床上已经普遍使用的儿童言语测试材料和方法组合而成，并做进一步的临床研究，以评估儿童不同阶段的听觉言语发育水平。类似的儿童言语层级测试组合还有美国中央聋病研究院（Central Institute for the Deaf，CID）的CID 测试组合法、印地安那大学（Indiana University School of Medicine，IU）的IU 组合测试法［4］等。

2 国外儿童言语测试材料

儿童听觉言语感知的发展需经历语音、词汇、语法、语义及语用能力综合发展的过程，单一言语测试材料对儿童言语能力评估是有偏颇的，因此产生了多种针对不同评估目的的测试材料。

对于尚处于语音发声准备阶段的儿童，通常采用家长问卷的方式对其在自然环境下的聆听能力进行评估，常用的评估问卷有Robbins等［5］在1991和2000年先后编制的听觉意义整合量表（meaningful auditory integration scale，MAIS）和婴幼儿听觉意义整合量表（infant－toddler meaningful auditory integration scale，IT－MAIS）等。对于已经具备一定听觉察觉能力的儿童（或婴幼儿），常采用1981年Ling等［6］编制的LING＇S五音测试评估其对具有不同频率特征音素的察觉能力，该方法简便易行，非常适合对听觉放大装置和儿童听觉察觉能力进行筛查性评估。

对于具备初步言语辨别能力但尚不具备言语表达能力儿童，常采用封闭式测试，测试时为儿童提供一定数量的图片选项供其从中挑选答案。常用的封闭式评估素材有1979年Ross等［7］编制的听词识图测试（word intelligibility by picture identification，WIPI），1980年Elliott等［8］编制的西北大学儿童言语测试材料（northwestern university－children’s perception of speech，NU－CHIPS）以及1990 年Moog等［9］编制的早期言语感知能力测试（early speech perception，ESP）。

对于具备了言语表达能力的儿童的言语识别评估，不必再借助于图片等“多选一”测试形式，而是要求儿童直接复述所听到的内容，称为开放式测试。开放式测试因其没有事先圈定的选项，对儿童言语、语言和配合能力的要求有所增加。常用的评估材料包括1949年Haskins等编制的音位平衡幼儿词表（phonemic balanced kindergarten list，PBK）和1979年Bench等［10］编制的BKB 句表。BKB 更接近自然的谈话状态，更能准确反映儿童日常生活中的言语能力。1995年Kirk等［11］以全新的言语识别理论框架所开发的英语儿童词汇相邻测试词表（lexical neighborhood test，LNT）也已广泛应用于人工耳蜗植入儿童的言语分辨力测试，此理论涉及听觉中枢在言语信号处理过程中更为复杂的听觉记忆、邻域激活和选择的过程，评估结果可以揭示更为复杂的涉及认知和语言能力层次的言语听辨机制问题。

整体而言，国外儿童言语测听工作和言语测试材料研发开展较早，并根据心理测量原则建立了可靠的信度、效度指标，目前已经形成了层级化的评价体系。

3 国内儿童言语测试材料

相比之下，国内儿童言语测听工作起步较晚，特别是已完成了信度、效度研究的评测工具有限，儿童言语测试材料的研发仍需规范和整合。人工听觉辅助设备在国内的蓬勃应用，在一定程度上推动了中文儿童言语测听工作的开展并已取得实质性进展。早在1993年中国聋儿康复研究中心孙喜斌研发的聋儿听觉言语康复评估词表［12～15］是目前聋儿康复系统中使用较多的封闭式测试材料，常用于听障儿童的听力训练及语音异常评估及矫治方案的制定。

近年来，我国听力学工作者依据英语言语测试材料的开发编制原则，编制了一系列适用于我国儿童的汉语标准化听觉言语评估测试材料，并逐渐应用于临床。对于尚处于语前发声阶段的CI儿童，可使用中文版的家长问卷，如郗昕等［16］、陈雪清等［17～19］基于英文版IT－MAIS／MAIS翻译的中文版问卷。郑芸等［20］通过此问卷追踪正常听力婴幼儿的发声以及对声音的察觉和理解能力，显示了中文版IT－MAIS／MAIS问卷与德语、英语等语言版本问卷的一致性。我国学者依据言语测听理论框架，针对不同的测试目的，结合中文普通话的语音学特点，开发出若干适合不同发育阶段儿童的测试材料，如：郑芸等编制的幼儿早期普通话言语分辨力测试（Mandarin early speech perception test，MESP）［21，22］、普通话儿童言语可懂度测试（Mandarin pediatric speech intelligibility test，MPSI）［23，24］等封闭式言语测试材料；而在开放式言语测听材料中，则有刘莎等编制的开放式汉语普通话版儿童词汇相邻性词表［25～28］（standard－Chinese lexical neighborhood tests，M－LNT）、郗昕等编制的安静及噪声下普通话BKB语句测试［29，30］（Mandarin BKB sentences in noise test，MBKB－SIN）、刘莎等与香港大学合作编制的普通话儿童版HINT 测试句表（Mandarin hearing in noise test－children，MHINT－C）［31，32］等。

4 儿童言语测试材料的标准化

一种理想的儿童言语测试材料应该能真实反映儿童实际生活中的言语感知能力（体现测试材料的效度），且测试结果稳定可靠（体现测试材料的信度）。因此，新近开发的中文儿童言语测听工具也必须经过信度、效度等指标的验证性研究。

言语感知是一个抽象概念，需要通过言语测试的结果进行客观精确的反映［33］。由于儿童听觉、言语、认知等发育的特殊性，开展儿童言语测听要考虑到一系列影响言语感知能力测试结果及测试的可行性、可靠性等相关因素。影响言语测试的内部因素包括儿童参与测试的能力、词汇量及言语层级水平的动态发展、自然年龄、听力年龄等因素；外部因素包括言语测试材料测试项的选择、反应方式的设计、强化技术的应用、测试中固有记忆存储的减少和消减、测试材料标准化等［4］。在选择特定评估方案或对测试结果进行解释时，上述两类因素均应考虑在内。

4.1 儿童言语测试材料的效度 所用的言语测听材料能否真实地反映患儿在实际生活中的言语感知能力，当尚未建立公认的效度较高的言语测试材料时，需综合考虑测试项的熟悉度、测试方案的设计、给声强度等因素，以保证测试材料对言语识别能力的鉴别结果符合大众或专家对受试者能力的共识。在儿童的言语测试材料建立中，由于儿童词汇量少、合作性差，存在较大难度。为了提高儿童言语测试材料的效度，首先要确保所选测试项的熟悉度，如：英文封闭式的听词识图测试（WIPI）材料的建立，通过采用从儿童读物选词，再由经验丰富的幼师对选词进行问卷打分的方式保证了测试项的熟悉度；再如：英文开放式的词汇相邻性测试词表（LNT）选词于儿童口语语言发展数据库中3～5岁年龄段儿童的词汇，再根据词汇出现频率和词汇邻域数量组成了难易程度不同的词表；英文开放式的BKB句表测试材料则直接选词于8～15岁听力损失儿童描述图画及场景时的言语产出样本。由于以上三种英文的儿童言语测试词表都具备良好的有效性，入选在近年推崇的层级式言语测试组合方案［3，4］，同时此层级式的言语测试组合方案的执行也可以进一步验证儿童言语测试材料的有效性。

4.2 儿童言语测试材料的信度 言语测试材料的可靠性，即信度，反映了多张词表评估同一受试者言语能力的一致性和同一词表多次用于同一受试者言语能力评估的稳定性，称为复本信度和复测信度。复本信度类似于高考等重大考试时的A、B考卷，需要保证结果之间具有同等的一致性；复测信度需保证不同测试阶段结果的稳定性。

儿童言语测试材料的复本信度，即等价性，可以通过比较多张词表间的言语识别阈或某一固定强度下的言语识别率来进行验证。对于言语能力较低、配合性较差的儿童，通常可以通过获得固定强度下的言语识别率建立词表的可靠性。在英文的NUCHIPS儿童言语词表这一闭项式材料的标准化工作中，通过分别获得听力正常儿童6dB SL 和听力损失儿童12dB SL强度下的言语识别率，证明了多张词表间的等价性。

针对当儿童的言语感知能力进一步提高且认知能力较好的儿童言语测试材料，还可通过获得不同强度下的识别率，建立强度－识别率曲线，得到不同词表的言语识别阈及斜率，进一步全面验证测试材料的信度。例如：在英文BKB 句表的标准化工作中，通过11～13岁听力损失的儿童建立了各词表的强度－识别率曲线，证明了多张表间得分的稳定性。

可通过获得受试儿童在某一段时间内相同条件下两次言语识别率的相关性，建立起儿童言语测试材料的复测信度，如通过获得听力损失儿童15天内的两次相同条件下的言语识别率证明了英文LNT词表［34］可靠的复测信度。

5 展望

随着我国听力学事业的发展，已逐渐发展并规范了部分儿童言语测试材料。建立一套适合我国听障儿童的言语测试组合材料，同时追踪正常儿童基线数据，观察听障儿童追随正常儿童言语发展的轨迹，不仅能检测不同时期听障儿童言语发展水平，还能促进助听装置及干预效果的进步。同时，为了便于普及规范的言语测听技术方法，郗昕等［35］研制开发出了计算机辅助的中文言语测听平台，如果运用数字化信息技术，进一步整合不同层级的儿童言语测试工具于此系统中，实现更简易的人机交互式的操作界面，并允许后续言语测听材料的延展、加载和使用，能满足和成为各类小儿言语测试评估的公共平台，将会加快临床儿童言语测听技术的普及。

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