困难性胆囊腹腔镜胆囊部分切除术临床分析

2013-02-02 19:00:32高洪军刘辉叶小汉
中国实用医药 2013年12期
关键词:三角区游离颈部

高洪军 刘辉 叶小汉

困难性胆囊腹腔镜胆囊部分切除术临床分析

高洪军 刘辉 叶小汉

目的探讨分析困难性胆囊腹腔镜胆囊部分切除术的手术方法、术中处理要点、注意事项及并发症的预防、疗效。方法回顾分析我科2006 年5月至2012年5月96例困难胆囊行腹腔镜胆囊部分切除术的临床资料。结果96例行腹腔镜胆囊部分切除术的患者,1例结肠损伤、术中给予修补,术后1例出现胆漏、2例出现主操作孔感染,无胆道损伤、大出血等并发症,所有患者均治愈出院。结论随着腹腔镜操作技术的不断提高,在困难胆囊手术中行腹腔镜胆囊部分切除术是安全可行的。

腹腔镜;胆囊部分切除术;困难胆囊; 临床分析

腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy,LC)因其创伤小、痛苦轻、恢复快等特点,正在逐步成为外科手术治疗的重要手段[1],已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。随着手术技巧的提高、器械的不断改良,使腹腔镜胆囊手术的适应症不断扩大,手术方式亦渐多样化。对于一些因腹部手术史、胆囊急慢性炎症、化脓、坏疽致胆囊包裹及三角区致密粘连、三角区呈“冰冻样”改变、胆囊萎缩“瓷化”等,分离困难,易致胆管及血管损伤,可行经腹腔镜胆囊部分切除。我院自2006年5月至2012年5月共进行困难胆囊腹腔镜胆囊部分切除术96例,其中行胆囊大部分切除术91例、胆囊部分切除后加胆囊造瘘术5例。1例结肠损伤、术中给予修补后一期愈合,1例胆囊大部切除术后出现胆漏,2例术后出现主操作孔感染。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组96例患者中,男38例,女58例;年龄42~93岁,平均62.5岁。年龄70岁以上者45例、其中≥80岁者17例。合并胆囊结石者95例。其中慢性胆囊炎急性发作表现者81例,均伴有胆囊结石,既往有典型胆绞痛史者77例,病程3月至40年;急性胆囊炎表现者13例,其中伴胆囊结石者12例,伴肝硬化、门脉高压者1例,病程3 h~8 d;胆囊萎缩者2例,病程3-36年。既往有上腹部手术史者11例。合并高血压者31例,糖尿病者20例,冠心病者32例、其中陈旧性心梗者2例,有脑血管病后遗症者6例。均有右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐,11例伴有黄疸;大多伴有发热,体温37.5~40.0℃;74例有右上腹局部肌紧张、反跳痛;触及胆囊肿大者30例;均墨菲氏征阳性及肝区叩击痛;查血常规提示白细胞升高或中性粒细胞升高、白细胞(10.8~26.4)×109/L,ALT和AST有升高,并血清淀粉酶轻度升高者23例;B超提示胆囊肿大,部分呈双边征,胆囊壁增厚达0.5~1.2 cm,胆囊周围轮廓不清19例,提示胆囊结石颈部嵌顿者27例,胆囊周围有积液者31例,肝内胆管及胆总管均未见明显扩张及结石。

1.2术前准备 所有患者术前行超声检查、76例加行上腹部SCT检查、均未见胆总管结石或占位。术前置胃肠减压管者67例、置尿管者81例。均术前排便灌肠、其中21例清洁灌肠。急诊手术72例,余于入院后1~3 d手术。

1.3治疗方法 全组患者均采用气管插管全身麻醉、四孔法进行手术。于脐部建立气腹,对有上腹部手术史者采用Hasson法制作气腹。气腹压力维持在8~13 mm Hg。气腹建立后,于切口处置入直径10 mm trocar,调整为头高臀低左倾位,分离粘连。有上腹部手术史、腹腔内粘连重者,首先在腔镜引导下于粘连不明显处制作操作孔,紧贴腹壁分离粘连的大网膜、器官等,显露术野,然后再分离肝门部及胆囊周围粘连。本组术中见胆囊坏疽者21例、胆囊化脓及周围积脓者30例,且见胆囊全部或部分的被周围组织及器官粘连包裹,采用普通吸引器头或电钩钝锐结合紧贴胆囊壁或胆囊浆膜下尽可能分离胆囊周围粘连,显露胆囊底、体部,对胆囊明显增大、张力较高者先行经皮穿刺胆囊减压,再向胆囊颈部及三角区分离。均见胆囊三角区粘连水肿、纤维化严重或呈“冰冻样”改变、无分离间隙,其中有12例部分胆囊颈及壶腹部亦无法分离,有5例部分胆囊体部及整个胆囊颈部均无游离间隙。于胆囊底部距胆囊床约1.0 cm切开胆囊壁全层,吸出胆汁、取出胆囊内结石,其中见28例胆囊结石颈部嵌顿。对于91例胆囊能大部分切除者,切开胆囊壁达颈部,探明胆囊壶腹与局部解剖关系,切除胆囊底、体及颈部的全部或前壁,确认胆囊管内无结石后,36例胆囊管残端给予适当游离后生物夹夹闭,9例部分胆囊颈部无法游离者粘膜下分离至胆囊管开口给予7号线结扎,46例胆囊管残端给予4号线缝合包埋。5例部分胆囊体部及整个胆囊颈部无法游离者,能游离部分给予切除,残余胆囊腔较大,取出胆囊内结石及坏死组织后、胆道镜探查胆囊腔、进一步破坏胆囊粘膜、确认无结石残留,胆囊管处理困难,给予行腹腔镜下胆囊造瘘术。结石及胆囊壁装入自制标本袋取出。本组76例术后于胆囊窝处放置腹腔引流管,20例于胆囊窝及肝肾隐窝处均放置引流管。

2 结果

96例无中转开腹者,无围手术期死亡。手术时间60~180 min、平均90 min;术中出血30~100 ml;术后腹腔引流管引流量10~300 ml;胆囊大部切除者于术后4~7 d去除腹腔引流管,胆囊造瘘者于术后10~12 d去除腹腔引流管、于术后40~70 d去造瘘管;1例于术后5日出现胆漏,量大,开腹手术证实为胆囊管残端钛夹脱落所致,手术后治愈;2例术后出现剑突下主操作孔感染、经引流换药治愈;胆漏者住院40 d,余住院时间5~15 d、平均7 d;术后随访2月至2年,无并发症,超声检查未见残余结石。

3 讨论

对困难性胆囊的界定,目前尚无统一标准[2,3]。我们术中发现以下情况考虑为困难性胆囊:①腹部手术史致上腹腔广泛粘连。②急性炎症致肝门、三角区严重充血、水肿、胆囊巨大或胆囊部分或全部被周围组织粘连包裹。③胆囊化脓、坏疽、穿孔,胆囊萎缩“瓷化”,与周围组织内瘘形成。④胆囊三角区致密粘连、呈“冰冻样”改变。⑤胆囊颈部或胆囊管内结石嵌顿或形成Miriss综合征。⑥伴有较严重的重要器官功能障碍或出血倾向。⑦胆道畸形变异等。上述胆囊情况以往常通过中转开腹来完成手术,随着腹腔镜技术的不断发展,其不再被列为腹腔镜胆囊手术的禁忌症,多数首选LC治疗。因为腔镜下呈现的手术视野更为清楚,腔镜下可以完成各种复杂操作,腹腔镜下难以完成的解剖,中转开腹恐怕亦难完成。对于不能行标准腹腔镜胆囊切除困难性胆囊,腹腔镜下行胆囊部分切除术或胆囊造瘘术能达到开腹一样的效果。且避免更大的开腹手术创伤,对高龄、伴有器官功能不全或全身状况较差者能更好的耐受手术。通过本组病例,笔者体会如下。

3.1掌握手术适应症 对于困难性胆囊应尽量行LC,因胆囊大部分切除术因残留胆囊粘膜灭活的问题以及因胆囊管过长而可能引起的后遗症状[4]。腹腔镜胆囊部分切除术适用于严重粘连水肿、胆囊及三角区解剖间隙不清或有严重合并症,强行游离可能致胆道、血管或周围器官损伤;或患者病情复杂,合并有心脑血管疾病,不能耐受标准胆囊切除者[5]。

3.2术前准备 术前尽可能纠正全身情况,对于胆囊肿大明显、疑有结石嵌顿、超声胆总管显示不清者均要进一步行CT等检查以了解胆总管等情况;对于年龄较大或平时便秘者术前笔者建议给予排便灌肠以利于术后胃肠功能恢复;估计病情严重者,术前可给予清洁灌肠、以便于术中肠道损伤等并发症的处理或改变手术方式的需要,减少术后并发症;腹膜炎症状明显者术前均置胃管;依超声等考虑手术时间较长者,术前置尿管。

3.3手术操作要点及并发症预防 ①建立气腹的注意点:使用气腹针建立气腹,以尽量避免肠管损伤。严格按规范操作,对脐周有手术疤痕者采用Hasson法制作气腹,多不会有太大难度[6]。气腹的压力在保证手术空间条件下应尽可能低,特别对于老年及心功能不全等患者。笔者体会大多患者在较好的麻醉下8~10 mm Hg压力既可进行手术。②粘连的分离应尽量远离肠管、肝脏,紧贴胆囊或胆囊浆膜下分离,避免损伤肠管及周围器官,水肿严重渗出多时,可用吸引器头钝性边分离边吸引可达到很好效果。仔细探查胆囊壶腹与局部解剖关系,难以分清“胆道一壶腹”关系时,可以采用吸引器边推边吸刮法钝性分离,紧贴壶腹部下缘游离找与其相延续的部分,亦可自壶腹部腔内寻找胆囊管开口。如辨认困难,且不可盲目结扎,以免损伤胆道[7]。③对于部分胆囊颈部及壶腹部胆囊壁不能游离者,不应勉强分离,以免损伤右肝管、门静脉等,可保留部分胆囊颈部组织,在粘膜下分离至胆囊管开口行夹闭或结扎,多余粘膜给予切除,残余的胆囊颈部组织进一步烧灼破坏,去除其分泌功能,必要时给予再间断封闭。不应做胆囊颈部残留组织的直接缝合,以免形成“小胆囊”再并发炎症或结石。对于部分胆囊体部亦不能游离、残留胆囊腔较大者、可行残余胆囊造瘘术,不应强行游离,即使中转开腹多亦无法游离。④胆囊颈部有结石嵌顿,且结石较大者,可充满Hartmann氏囊,经胆囊底切口取出困难,术中可先试行将结石向胆囊内挤压、部分结石可进入胆囊腔内,挤压困难者可切开胆囊颈部取石,同时要防止小的结石进入胆总管。⑤遇有出血,勿盲目钳夹或电烧,可入纱条蘸清或压迫止血后看清解剖再处理。笔者认为采用钝头吸引器边钝性分离边吸刮法,能较好的避免出血、损伤,又能显露术野。游离过程中尤其近三角区遇管道样结构或断端应给予夹闭,以免术后出血或胆漏,因急性炎症水肿期部分胆管或血管困难会暂时性闭塞,炎症消退后困难再通。处理胆囊管残端时,不应勉强夹闭,必要时给予缝合或结扎,以免胆漏的发生,因水肿消退可能致夹子或结扎线脱落。游离的胆床或肝脏创面,即使无明显渗血,笔者亦给予电凝烧灼,以防小胆漏发生。⑥术后患者均常规放置腹腔引流管,胆囊炎症明显、周围有积脓或积液者多于肝肾隐窝处亦置引流管,不仅起到引流作用、亦可及早发现术后出血、胆漏。对于部分胆囊颈或壶腹部胆囊壁不能切除者,行胆囊大部切除术后,为防止可能发生的胆漏及腹腔外溢,放置于残留胆囊壶腹部腔内引流管周围的胆囊壁可给予缝合,将引流管和已处理的胆囊管口包于其中,亦可改用蕈状管缝于腔内。本组5例行胆囊造瘘者有3例术后造瘘管无明显胆汁引出,笔者考虑三角区的致密粘连多伴有胆囊管的自行坏死闭锁。

总之,在困难性胆囊手术中,实施标准腹腔镜胆囊切除有困难时,可行胆囊部分切除术。只要严格掌握适应症,妥善处理胆囊残余部分,腹腔镜胆囊部分切除术可简化手术、降低手术风险,并可得到与标准胆囊切除相同的疗效[8]。

[1] 杜建华.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术156例分析.中国综合临床, 2007,23,10:25-27.

[2] 张清亮.腹腔镜胆囊切除术处理复杂困难胆囊的临床体会(附35例报告). 局部手术学杂志,2007,16(2):80-81.

[3] 邱应福.腹腔镜胆囊切除术中困难因素处理方法的探讨.腹腔镜外科杂志,2006,11(4):348-349.

[4] 刘丰,范昌仁,胡光荣.腹腔镜下胆囊大部分切除术的临床应用. 浙江创伤外科,2009,14(5):493-494.

[5] 夏穗生,黄延庭,石景森,等.胆囊大部分切除术的适应症和技术要点.中华肝胆外科杂志,2001,7:307-308.

[6] 霍中华,吕胜,胡军,等. 有上腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术580例报告. 腹部外科,2008,8(10):947-948.

[7] 高君,孙文兵,张延峰,等 腹腔镜胆囊次全切除术在困难性胆囊切除术中的应用. 中国综合临床,2010,26(4):423-425.

[8] 周建生,侯青枝.腹腔镜胆囊大部切除术的临床应用. 中国实用医刊,2012,39(16):19-20.

462000 漯河市第六人民医院微创外科

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