胰腺囊性肿瘤的恶变预测及治疗分析

张体智 朱海龙

胰腺囊性肿瘤的恶变预测及治疗分析

张体智 朱海龙

目的本研究的目的在于观察胰腺囊性肿瘤发生率和恶性特征的预测因素。方法本研究患者为本院收治的胰腺囊肿病例，排除假性囊肿病例，分析患者的人口学资料、临床表现、放射学、手术、病理学记录。结果80例患者平均年龄(47.6±15.5)岁，23例(28.8%)为囊性腺瘤，17例(21.2%)为粘液性囊腺瘤，5例(6.3%)为腺管内乳头状肿瘤，7例(8.8%)为实体假乳头状肿瘤，1例(1.2%)为神经内分泌肿瘤，3例(3.7%)为腺管腺癌，24例(30.0%)为粘液性囊腺癌。恶性病变显著相关因素包括男性(P=0.04)、老年(P=0.0001)、直径超过3 cm的囊性肿瘤(P=0.001)、实体肿瘤(P=0.001)、囊壁增厚(P=0.0001)。恶性病变患者绝大多数具有临床症状(26/28,92.9%)；相关症状包括腹痛(P=0.04)、体重减轻(P=0.0001)。手术操作主要根据病变部位和范围。结论最常见的胰腺囊肿是粘液性囊肿，老年、男性、较大肿瘤、实体肿瘤、厚壁、有腹痛和消瘦症状是预测囊肿恶化的重要因素。

囊性腺癌；囊性腺瘤；胰腺囊肿；假性囊肿

真性胰腺囊肿性病变约占全部囊性病变的10%～15%，占胰腺肿瘤病变1%左右[1,2]。放射学技术的进步使得胰腺囊性病变的检出率增加[3]。胰腺囊肿(pancreatic cysts，PC)发生率在CT/MRI检查患者中估计占1%～2%[4,5]。胰腺囊性肿瘤(Pancreatic cystic neoplasms，PCN)包括囊腺瘤(serous cystadenoma，SCA)、囊性腺癌、粘液性肿瘤(包括粘液性囊腺瘤mucinous cystadenomas，MCN；粘液性囊腺癌；腺管内乳头状腺瘤；腺管内乳头状腺癌)、实体性假乳头状肿瘤(solid pseudopapillary tumors，SPT)。胰腺囊性肿瘤绝大多数生长缓慢且无临床症状。一旦出现临床症状，通常是由于较大肿块压迫或是肿瘤位置所致[6,7]。一些研究报告没有足够的证据准确地区别肿瘤和良恶[5-8]。经皮或内镜吸引可能采集到恶性细胞，但是这些侵入性技术和昂贵的诊断手段临床应用受限。手术前良好放射学或病理检查、临床特征如年龄、性别、症状、囊肿大小、肿瘤部位等有助于诊断[4,5,9]。PCN理想治疗仍然存在争议，因为手术前准确诊断、附加病变的确定、恶性可能的可变性、病变自然病程等，都对治疗结果产生重要影响[10,11]。本研究目的在于观察胰腺囊性肿瘤发生率和恶性特征的预测因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为回顾性临床资料分析，患者资料采集为本院2001年1月至2012年6月收治并经手术证实的PCN的病例。排除假性胰腺囊肿病例。采集资料包括：人口学、临床、放射学、手术、病理学记录。临床表现包括：腹痛、呕吐、黄疸、体重减轻、腹部肿块等。

1.2方法 常规血液检查包括肝肾功能、血清淀粉酶、肿瘤标志物(CEA和CA19-9)。术前进行磁共振胆道胰腺造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)与内镜逆行胆道胰腺造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。手术治疗根据病变部位和范围确定[12]。全部病理标本经病理学医师诊断并分为良性(SCA, SPT, MCN, IPMN,囊性神经内分泌肿瘤)、恶性(囊性腺癌、导管腺癌)[2,3,6]。

1.3统计学方法 资料分析采用SPSS 16.0。连续变量应用描述性统计，数据表达为平均值±标准差或中位值及范围值。分类变量应用频数分布描述。连续性变量差异比较采用独立样本t检验，分类变量采用卡方检验。取P<0.05。

2 结果

80例患者中男性33例，女性47例；年龄47.6±15.5(15～72)岁；52例患者为良性，28例为恶性病变 (25例粘液囊性腺癌，3例导管腺癌)。

临床表现因囊肿部位和大小而异。主要症状包括：腹痛、黄疸、体重减轻、恶心、呕吐、肿块。21例(26.2%)患者无临床症状。腹痛在恶性病变组(16/28； 57.12%)较良性病变组(18/52，34.6%)更多见(P=0.04)；体重减轻恶性组 (18/28, 64.3%)亦较良性组(13/52, 25.0%)多见(P=0.0001)。恶心、呕吐、黄疸、可触及腹部肿块对预测恶性病变并无帮助。良性组(35.8%)较恶性组(7.1%)无症状者多见(P=0.005)。

老龄与恶性病变显著相关(40岁比65岁，P=0.0001)(表2)。不管肿瘤类型如何，女性PC多于男性；而男性恶性病变发生率较女性高(P=0.004)。

PC的平均直径为(4.7±2.3)cm。 恶性病变中最大直径 (6.5±2.5)显著大于良性病变(3.7±1.4) (P= 0.008)。PC中绝大多数位于胰尾(50.0%)，胰头病变(35.8%)占第二位，胰体位居第三(14.2%)。病变部位对于确定良恶无帮助。绝大多数浆液性(14/23； 60.8%)和粘液性(12/17； 70.6%)肿瘤位于胰尾；所有腺管内乳头状粘液瘤位于胰头，85.7% 的SPT位于胰头。囊肿内实体病变20例(25.0%)，4例良性、16例恶性(P=0.0001)。19例钙化病例(23.8%)，13例为良性(P=0.96)。29例(36.2%)囊壁增厚者18例恶性(P=0.0001)。血清 CA19-9、 CEA、 血清淀粉酶检测结果对判定病变良恶无助益。

单变量分析显示对预测恶性病变有显著意义的是：男性、腹痛、体重减轻、肿瘤大小、实体肿瘤、胰腺导管扩张、厚壁、囊内容物、囊性病变部位、囊内淀粉酶。多变量分析显示预测恶性病变有显著意义的是肿瘤大小、实体肿瘤、厚壁。

3 讨论

由于放射检查的广泛应用，囊性胰腺肿瘤检出率增加。囊性胰腺肿瘤恶性变病例需要手术治疗。PC的发生率和行为学特征资料较少。囊性胰腺肿瘤的临床和实验室特征可用疾病良恶性预测[6,13]。 一些研究报道SCAs发生平均年龄为50岁[6,10,12]，实体性和囊性乳头状及单纯囊性病变多见于年青患者[6,8,13]。良性粘液性囊性肿瘤的中位年龄为50～55岁，而粘液性膈性腺癌的发生年龄为60～65岁[8,13]。本研究中，恶性囊性病变(平均64岁)较良性病变(平均40岁)年龄更大(P=0.0001)。因此，年龄越大患者的囊性胰腺肿瘤就越趋向于恶性前或恶性病变。

本研究中显示囊性肿瘤女性占绝大多数，男性(16/28； 57.1%)恶性病变比例高于良性病变(18/52，34.6%)(P= 0.004)。粘液性囊腺瘤以女性多见，SCA 65.2%、 SPT 100%、恶性囊性病变42.9%。59例患者出现1种或多种临床症状，主要包括腹痛、黄疸、体重减轻、恶心、呕吐、肿块。良性组(35.8%)较恶性组(7.1%)无症状者多见(P=0.005)。腹痛和体重减轻与恶性病变显著相关。

本研究中恶性病变最大囊肿直径(6.5±2.5)cm显著大于良性病变(3.7±1.4)cm(P= 0.008)。有研究[6]表明囊肿大小与最终的病理学诊断无关，良性粘液囊腺瘤和粘液性囊腺癌的平均大小难以区别[8]。有研究发现73例非侵袭性IPMN的平均直径为5.2 cm，40例侵袭性IPMN病变直径为 6.6 cm[13]。 Lee 等[14]报道166例中31例(19%)囊性胰腺肿瘤< 3 cm 发生恶性病变，小直径囊肿恶性病变发生率约为13%～20%[15,16]。因此小直径的囊肿病灶不能排除恶性变可能，而恶性病变更多见于较大直径的病变。

本研究显示，囊肿部位对于囊肿恶性行为预测并无价值。有研究表明起源于导管上皮的PC的粘液类肿瘤通常较大 (>10 cm),多位于胰腺体部或尾部；SCAs 较小(<2 cm),多数位于胰头[8,16]。相反，粘液性囊腺癌以胰头多见[6,13,16]。一些研究报道实体肿瘤出现于囊肿内对于预测恶性有重要意义[4,5,14]。本研究中，与恶性病变相关最有意义的放射学发现是实体瘤成分(P= 0.0001)、位置 (P= 0.001)和厚壁囊肿 (P=0.0001)。实体瘤和厚壁囊肿是恶性病变独立预测因素。

胰腺囊性病变的处理仍然存在争议。虽然建议进行积极的手术切除，但是一引起新的临床问题正在显现，包括其他检查时附带性PC检出率增多等。指导治疗方案缺乏可比性，国际胰腺学会建议PC IPMNs手术切除的指征包括直径> 3 cm、任何实体肿瘤、与囊肿相关的临床症状[17,18]。但是，任何MCN病变都应手术切除。有症状的SCA 应予切除，恶性SPT完整切除后可治愈，即使是出现转移时亦可延长生存[12]。恶性PCN应根据恶性可能性与手术切除危险综合考虑[19，20]。总之，本研究结果显示手术前临床特征如患者年龄、男性、肿瘤大小、症状的出现等可预测囊肿恶性病变。CT扫描不能准确区分囊肿病变的良恶。手术治疗依据病变部位和病变范围，症状性囊肿建议手术切除，较大的有恶性可能性的囊肿建议手术治疗。这些研究结果有待进一步研究证实。

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