剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨

李翠英

近年来剖宫产率明显上升, 剖宫产术后再次妊娠病例随之增多, 大多数再次妊娠孕妇分娩方式仍选择剖宫产。虽说剖宫产术在高危妊娠处理中确实起到一定的作用, 但是对母儿并不是绝对安全, 相反由此引起的母婴并发症的报道日益增多, 因此如何正确选择剖宫产术后再次妊娠的分娩方式是医院面临的一项重大问题。现对辽宁省铁岭市妇婴医院2010年1月～2013年6月128例一次剖宫产术后再次妊娠的孕妇分娩方式情况进行回顾性分析, 提倡阴道分娩以降低剖宫产率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年1月～2013年6月, 剖宫产再次分娩者128例, 年龄22～43岁, 平均33.5岁, 距上次剖宫产间隔时间1年4个月～12年, 其中, <2年6例, 2～5年81例,5～10年32例, 10年以上9例, 第一次剖宫产为子宫下段横切口者125例, 子宫体部纵切口者3例。

1.2 方法 孕妇入院后首先了解其前次剖宫产的时间、手术方式、手术指征以及术中术后情况。并对此次妊娠进行详细的产科检查, 同孕妇及家属分析阴道试产及再次剖宫产的利弊, 商量决定分娩的方式。

选择符合以下条件的孕妇给予阴道试产：①此次妊娠距上次剖宫产超过两年以上。②无妊娠合并症和并发症。③前次剖宫产指证不复存在, 又未出现新的剖宫产指证；宫颈成熟良好, 无头盆不称。④前次剖宫产术式为子宫下段横切口,术中顺利, 且术后切口愈合良好, 超声提示子宫下段前壁完好无损, 瘢痕厚度达0.2～0.4 cm以上。⑤孕妇愿意阴道试产。⑥ 医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。试产过程中严密观察产程中各项情况, 如发现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等情况立即剖宫产终止妊娠。

2 结果

128例中选择剖宫产56例, 阴道试产72例, 成功55例,试产成功率76.39%。选择剖宫产56例, 其中骨盆狭窄12例,前次剖宫产愈合不良5例, 前置胎盘3例, 胎儿窘迫3例,巨大胎儿4例, 拒绝试产及要求绝育术12例, 社会因素17例。阴道试产72例, 其中失败17例, 包括胎儿窘迫5例, 宫缩乏力3例, 产程停滞2例, 先兆子宫破裂1例, 中途放弃试产6例。

3 讨论

提倡阴道分娩降低剖宫产率是产科面临的一项重大问题。近年来剖宫产率不断上升, 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作中的突出问题。剖宫产术后经阴道分娩其风险在于子宫破裂的发生率增加。有关报道, 经阴道试产过程中子宫破裂的危险性增加2.7‰［1］。产妇是选择剖宫产还是阴道分娩, 很大程度上是决定于医生的倾向性。由于医患关系紧张, 医疗纠纷增加, 部分医务人员为减少风险,主观上倾向于再次剖宫产结束妊娠。加上许多再次妊娠孕妇本身存在高危因素, 具有剖宫产指征以及要求结扎等, 均导致再次剖宫产率较高。

与首次剖宫产不同, 瘢痕子宫是手术指征, 但不是绝对指征。二次手术存在一定的复杂性和困难性, 术中出血量明显高于阴道分娩和首次剖宫产, 产妇病死率相当于正常产的2～4倍, 其新生儿病死率明显高于后者［2］。

近年来大量资料证实对瘢痕子宫的孕妇进行阴道试产具有安全性和可靠性［3］：①子宫下段横切口, 沿着肌纤维的走向, 下段肌纤维少, 收缩力弱, 瘢痕仅呈现很少的病理变化,为阴道试产具备了条件。 有报道, 剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时间［4］。②近年来剖宫产指征放宽, 有许多剖宫产术后再次妊娠的孕妇, 原来手术指征已不存在, 如胎位不正、前置胎盘、胎儿窘迫等, 故阴道试产概率应与正常孕妇相似。③随着医学的进步, 各种先进的监护的应用, 许多潜在的高危因素能及时发现, 使阴道试产更安全。

文献报道瘢痕子宫试产成功率在34.1%～90.1%之间［5］。本资料阴道试产72例, 成功55例, 成功率76.39%, 已证明了剖宫产术后再次妊娠阴道试产的安全性和可行性。

总之, 对于剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择, 不应过分强调子宫破裂的问题, 应根据孕妇的具体情况选择合理的分娩方式, 给予阴道试产机会, 从而提倡阴道分娩, 降低剖宫产率。

［1］杨祖菁.剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断.实用妇产科杂志, 2004, 20(5):261.

［2］隗洪进, 隗伏冰, 叶玲, 等.再次剖宫产术中出血的临床分析.中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19(7):414-416.

［3］丁丽娟.疤痕子宫再次妊娠分娩方式探讨.中国妇产科临床杂志, 2006, 7(3):20-28.

［4］颜麒, 陈文祯, 崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志, 2004, 20(5):264-265.

［5］耿正惠, 马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志, 2000, 16(5):275-276.