孕产期急症子宫切除26例临床分析

梁燕

孕产期子宫切除术是治疗孕产期子宫出血的一项重要而有效的抢救措施，是在病情复杂而危急的情况下进行，及时使用能够减少孕产期死亡率及其后续并发症。现对1991年1月至2011年12月本院收治的孕产期行子宫切除术的26例病例作回顾性分析，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院1991年1月至2011年12月共行孕产期子宫切除术26例。26例子宫切除术产妇年龄最小26岁，最大44岁，平均29.6岁，孕周6-43周，初产妇6例，经产妇20例，孕次≥2次24例，胎产次最多为G8P4，最少G1P1，2例患者为首次妊娠。无产前检查23例，有流产史21例。

1.2 手术时间 15例剖宫产术后立即切除子宫;1例外院剖宫产后8 d晚期产后出血行子宫切除;5例阴道分娩并发子宫破裂出血多术中无法修补并发DIC即行子宫切除，其中3例为外院转入;3例阴道分娩并发羊水栓塞于分娩后行子宫切除;子宫切口瘢痕妊娠1例，宫颈妊娠1例均因入院前大出血，刮宫及宫腔填纱条无法止血，并发DIC行子宫切除;

1.3 手术方式 8行次全子宫切除，16行全子宫切除术。手术步骤按常规步骤进行。

1.4 术前出血情况 术前失血性休克22例，平均失血量2500 ml。

2 结果

2.1 手术指征 胎盘因素12例，占46.2%(前置胎盘并胎盘粘连6例，胎盘植入2例，胎盘早剥4例)，子宫破裂5例，占19.2%，羊水栓塞3例，占11.54%，继发性宫缩乏力2例，占7.69%(其中瘢痕子宫剖宫产继发性宫缩乏力1例，占3.85%，双胎妊娠剖宫产继发性宫缩乏力1例，占3.85%)，重度子娴前期2例，占7.69%，子宫切口瘢痕妊娠1例，占3.85%，宫颈妊娠1例，占3.85%，阴道分娩后行子宫切除术8例(包括子宫破裂5例，羊水栓塞3例)，剖宫产术后切除子宫16例，占61.54%，其中院外分娩因产后出血转入我院4例，胎盘因素是子宫切除的首要原因，其次是子宫破裂、羊水栓塞、重度子娴前期、子宫收缩乏力、子宫切口瘢痕妊娠、宫颈妊娠，23例患者同时兼有相关的高危因素，如兼有流产史、妊娠合并子宫肌瘤、巨大胎儿、子宫畸形、宫内感染、羊水过多、重度子娴前期、剖宫产史等。其中子宫破裂5例中，4例发生于1991年～2000年间，一例发生于2004年，所有病例均用积极综合治疗无效，并发DIC而行子宫切除术。

2.2 出血情况及预后 子宫切除者26例，出血量(包括术前术中术后)2000～5000 ml，平均出血量2500 ml，平均输血量1 500 ml，最高输血量 3000 ml，失血性休克 24例(92.31%)。经手术切除子宫术后痊愈出院25例，占96.15%，产妇死亡1例，占3.85%，主要死亡原因:羊水栓塞，伴DIC，多脏器功能障碍。

2.3 新生儿情况 其中24例围产期子宫切除中死胎3例，孕30周、36周各1例，孕40周1例。新生儿死亡1例，活产20例，其中新生儿窒息8例。

3 讨论

3.1 急症子宫切除手术指征、时机 产后出血的发生率较高，1990年世界卫生组织全球死亡孕产妇中，25%由多种产后出血引起［1］。子宫收缩乏力为产后出血最常见的原因，一般通过加强子宫收缩、按摩子宫、出血部位缝扎、子宫动脉栓塞、宫腔纱条填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等综合治疗多能达到止血目的，但有少数患者经上述抢救措施无效，危及产妇生命时，应立即切除子宫，未抓住最佳时机会错失抢救机会。前置胎盘、胎盘植入、子宫切口瘢痕妊娠、宫颈妊娠引起的产后出血，在经积极保守治疗，出血仍难以控制者，则立即行子宫切除术［2］。对合并凝血功能障碍引起的出血，如胎盘早剥引起的凝血功能障碍和子宫卒中，在尽快娩出宫内妊娠物，切断促凝物质进入血液后，补充凝血因子，加强宫缩，促进卒中的子宫恢复，能避免切除子宫，羊水栓塞因引起凝血功能障碍及子宫创面大量出血，羊水持续通过子宫进入血液循环使产后出血难以控制，故当栓塞有大量出血，短时内又不能控制时;或虽出血不是很汹涌，但持续不断，患者合并休克、通气功能障碍、凝血功能障碍难纠正时，要当机立断切除子宫，这样既可阻止羊水持续进入血液循环，又可减少胎盘剥离面及大血窦出血，能使抢救获得成功［3］，当需切除子宫，休克和凝血功能障碍同时存在时，要积极抗休克，纠正凝血功能障碍的同时行子宫切除术，不要等到完全纠正了才手术，如错过最佳手术时机，很可能增加手术难度和风险，甚至失去抢救时机。

3.2 术式选择和注意事项 子宫是雌、孕激素的靶器官，是孕育胎儿的场所，具有防止心血管疾病的内分泌功能，子宫的存在和行经在女性生理和心理上有特殊的作用［4］，所以对年轻孕产妇切除子宫要非常慎重。妊娠后子宫及盆腔内相邻脏器的组织结构和解剖形态都发生了变化，内生殖器及其邻近器官移位、组织水肿、肥厚、血管丰富，尤其是合并其他严重并发症，给手术带来风险，且由于出血，操作更困难，故手术操作要轻、稳、准，止血要彻底，最好由经验丰富的医生主持，最大限度地降低子宫切除术后并发症的发生率。而且，凡可行子宫次全切除术解决问题的，宜选择子宫次全切除术，而不选择子宫全切术，因为子宫全切术可因妊娠时输尿管紧贴子宫颈，如果处理主韧带时不能紧贴宫颈，易致输尿管损伤，子宫次全切除术可在子宫下段横切口水平或横切口水平以上切除，可保留小部分子宫内膜，产后有少量月经来潮，对患者的身心健康，起一定的安慰作用，所以手术尽量选择次全子宫切除术［5］，若子宫下段收缩乏力或宫颈有明显异常，宜行子宫全切术。

3.3 原因和预防 本研究显示，胎盘因素致子宫切除者14例，是本组的首要原因，占53.85%，其中12例均分别或兼有人工流产(最多达5次)，胎盘因素升高是与孕产次和流产次数增多、生殖道感染有关，引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤使子宫蜕膜血管生长不全，导致前置胎盘和胎盘植入。胎盘早剥是子娴前期的并发症之一，所以要降低胎盘因素子宫切除，需做好计划生育宣传及健康教育，减少妊娠次数，避免不必要人工流产和引产;预防妇女盆腔炎症，降低孕期感染率;加强围产期保健，积极治疗妊娠并发症，减少胎盘早剥的发生，重度胎盘早剥，及早终止妊娠，促进子宫收缩，避免子宫切除。本组发生子宫破裂5例，占19.2%，是孕产期急症子宫切除术的次要原因，子宫破裂在10年前发生4例，后10年只发生1例，往往是游医接生和用缩宫素不当引起，也见于瘢痕子宫瘢痕破裂，当破裂口无法修补或并发感染时，行子宫切除。应严格执行母婴操作制度，杜绝非法接生，提高产科工作质量，宫缩剂使用不当是导致子宫破裂的原因之一，应严格掌握缩宫素的使用指征和方法，提高剖宫产手术技术，选择合适的子宫切口，缝合子宫时要层次对合整齐，避免缝合过紧、过密，以免影响切口愈合，以致再次妊娠分娩时发生子宫破裂。剖宫产子宫切除发生率明显高于阴道分娩者，要严格掌握剖宫产指征，积极开展陪伴分娩、无痛分娩，减少社会因素剖宫产率，可以降低急诊子宫切除率。子宫收缩乏力是本文切除子宫的另一原因，由于子宫发育不良、子宫过度膨胀、子宫肌瘤、高龄初产精神过度紧张等因素均可引起宫缩乏力，产前应详细了解病史，对有产后出血高危因素的孕妇，在产前制定相应的预防措施，积极治疗妊娠合并症，产后积极加强子宫收缩，尽量避免了子宫切除术。羊水栓塞是极危重的分娩并发症，本组有3例由于羊水栓塞继发DIC产后出现大出血需切除子宫，阻断羊水有形物质持续进入母体血管，才能纠正凝血功能，控制出血。所以对所有可能诱发羊水栓塞的高危因素，如胎膜早破、宫缩过强、子宫有病理性开放血窦、死胎等，都必须提高警惕，重点做好预防措施，熟悉羊水栓塞的临床表现，对不明原因的不凝性阴道出血、休克程度与阴道出血不呈正相关者应给予高度重视，发现异常，及早准确诊断和积极抢救，以提高抢救成功率，尽量避免切除子宫。

子宫切除术是治疗孕产期子宫出血的一项重要而有效的抢救措施，严格把握其手术指征及时机，及时使用能够减少孕产妇死亡率及其后续并发症。但是子宫是妇女的一个重要器官，作为妇产科医生，要认真做好妇女保健工作和孕期的治疗工作，尽量降低急诊子宫切除术的发生率，提高妇女的生存质量。

［1］ Revised 1990 estimtes of maternal mortality mortality:A new approach by WHO and UNICE.Geneva，World Health Organization，1996．

［2］ 贺晶，徐东.急症子宫切除术在产后出血中的应用及评估.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(2):112-113．

［3］ 王莹.围产期子宫切除32例分析.实用妇产科杂志，2002，18(3):135．

［4］ 李秀君.妇科子宫切除术后病人的心理分析及护理．中外医疗，2009，28(5):137．

［5］ 马水清，边旭明，郎景和，等.产科临床中的子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志，2000，15:39-40．