隐匿性乳腺癌45例临床分析

魏云涛

隐匿性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是临床上较为少见的特殊类型乳腺癌，代表着一组较少见的临床群体，一般将乳腺触诊或钼靶摄影检查检测不到原发灶的存在，而以腋窝淋巴结转移癌为首要或唯一表现的乳腺癌称为OBC，1907年首先由Halsted提出这一概念。由于其发病率很低，早期的检出率低，临床上往往不易引起足够的重视，因此常容易延误治疗、影响预后。我院自2001年6月至2010年7月共收治OBC患者45例，现结合文献复习报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组全部为女性，发病年龄39～72岁，平均年龄52.7岁;绝经前38例，绝经后7例;均以腋下肿物为唯一临床表现。腋下肿物直径为2～5 cm，平均2.8 cm，部分为多个淋巴结融合。均行乳腺钼靶、超声检查无异常发现;9例患者行MRI检查，3例发现乳腺可疑恶性病灶，术后获得病理的证实。45例患者均经组织病理诊断为淋巴结转移性腺癌，经包括胸部X线、消化道造影、腹部CT或超声等全身检查除外腋下淋巴结外的转移灶或乳腺外原发灶。

1.2 治疗 本组有43例患者接受了进一步的手术治疗，37例行乳腺癌改良根治术，6例行患侧腋淋巴结清扫术。术后有43例行辅助腋窝淋巴结引流区放疗(6例保乳患者加行全乳放疗);43例行辅助化疗(其中20例穿刺活检患者行新辅助化疗，术后继续使用有效的同方案辅助化疗);35例行内分泌治疗，其中2例患者在淋巴结切取活检后拒绝行进一步手术治疗，仅接受内分泌治疗。

2 结果

2.1 术后病理 在接受乳腺癌改良根治术的43例患者中，有4例在术后病理切片中发现原发灶，原发灶的直径为0.4～0.6 cm，1例黏液腺癌，3例浸润性导管癌。腋窝淋巴结转移数为2～15个，平均为5个。免疫组化检测结果显示雌激素受体(estrogen receptor，ER)阳性率为57.8%(26/45)，孕激素受体(progesterone receptor，PR)阳性率为37.8%(17/45)，ER、PR均阳性为28.9%(13/45)，人表皮生长因子受体2(HER-2)阳性率为33.3%(15/45)。

2.2 随访结果 本组全部获得随访，随访时间为11～120个月，平均为56个月。接受进一步手术治疗的43例患者中，无复发生存36例，局部复发7例，均未接受进一步手术治疗，仅行放疗和/或化疗，5例带瘤生存，2例死亡;仅行腋下肿物切除的患者，分别于初诊后22个月、32个月死亡。

3 讨论

隐匿性乳腺癌是一种罕见疾病，发病率占同期乳腺癌的比率，国外报道为0.3～1.0%，发病高峰为55岁左右［1-2］，国内报道为0.3～0.5%［3］，多发生于女性，男性极少见［4］。隐匿性乳腺癌临床上无特征性表现，主要的表现是早期即出现腋窝淋巴结肿大或远处转移，而乳腺无肿块可触及。因其原发灶难以定位，诊断必须依赖组织病理学。对于女性孤立腋下肿大淋巴结，经组织病理学证实为转移性腺癌，乳腺来源的可能性为90%［5］，故应该首先考虑隐匿性乳腺癌可能，并应该进行胸部及腹部等全身系统检查，以排除甲状腺癌、肺癌、胰腺癌等可能［6］，综合分析才能做出隐匿性乳腺癌的诊断。

对于腋下病变淋巴结可以通过细针针吸行细胞学涂片检查，亦可以通过空芯针穿刺活检与切除活检来进行组织病理学检查。后两者获取的组织既可以进行组织病理学检查、明确病变的性质，亦可以进行ER、PR、HER-2、KI67等的免疫组织化学检测。文献报道，女性隐匿性乳腺癌ER和(或)PR阳性的比例高达50%，因此获取的病变组织进行ER、PR检测，有助于帮助诊断，同时有助于治疗方案的选择、判断预后，但是ER、PR阴性并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断。本组45例患者，28例行空芯针穿刺活检，17例行切除活检，ER阳性57.8%(26/45)，PR阳性37.8%(17/45)，与文献报道相近。我们的体会是:对于位置表浅的腋窝淋巴结，在超声引导下行空芯针穿刺活检，既可以获取足够的病变组织用于检测、已明确诊断，还可以保留病变的淋巴结而进行新辅助化疗观察疗效;对于位置较深的、靠近腋血管的腋窝淋巴结，由于损伤腋静脉风险较高，不适合行空芯针穿刺活检，可选择细针针吸行细胞学涂片检查与切除活检。

乳腺的辅助检查方法较多，钼靶与超声检查是常用的检查方式，但多数隐匿性乳腺癌在钼靶上见不到明确的结节，微小钙化往往是唯一X线表现。超声对微小癌灶的识别率差，对于隐匿性乳腺癌的敏感性和特异性均不高。对于临床触诊不到影像学上发现的乳腺病变，MRI的应用价值已得到肯定，尤其是对于钼靶、超声检查均未能探查到乳腺内的原发病灶时，NCCN指南建议，MRI应为首选的检查项目。本组15例超声、钼靶检查均无异常，9例行MRI检查，便有3例提示为乳腺病灶，且经术后病理证实。隐匿性乳腺癌MRI表现以小灶性的肿块性病变和导管或段性强化的非肿块性病变为常见表现类型，MRI检出乳腺原发癌灶的敏感度、特异度和准确度分别为 94.1%、69.2% 和 83.3%［7］。Lu H 等［8］报道 35 例OBC患者，21例(60%)患者MRI检测出乳腺原发病灶。此外，PET/CT检查对于常规方法难于检测到原发灶及致密型和隆乳术后的乳房有很高的诊断价值，但由于费用昂贵，临床上不作为首选。

由于隐匿性乳腺癌的发病率低，缺乏相关随机对照研究，目前其治疗还存在争议。乳房切除加腋窝淋巴结清除术被认为是最行之有效的局部治疗方式，况且重要的是切除的乳房标本还可以进一步查找原发病灶。虽然单纯腋淋巴结清扫加放疗可作为乳腺癌根治术的替代治疗手段这一观点仍受到一些学者的质疑，但随着保乳治疗技术的日臻完善，OBC的保乳治疗已经被逐渐接受和认可。Walker GV等［9］回顾性分析了750例隐匿性乳腺癌患者的临床资料，研究表明行保乳手术组与根治术组的10年OS无明显差别，均优于仅行ALND组和未作处理组，有统计学差异，He M等［10］的研究亦证实了单纯腋淋巴结清扫加放疗的保留乳房手术治疗的可靠性。

隐匿性乳腺癌不属于早期癌，其预后与乳腺内有肿块伴腋窝淋巴结转移乳腺癌相仿。Montagna E等［11］将同一时期、同一诊疗机构的80例OBC患者与80例早期乳腺癌患者(pT1)预后进行比较，2组患者的年龄、淋巴结状态、肿瘤生物学特点等情况相似，发现5年DFS(66%VS 68%)，5年OS(80%VS 86%)，均无显著性差异。三阴性、4个以上淋巴结转移是OBC预后不良因素，但也有报道认为PR、HER-2状态并不影响生存率［9］。

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［11］ Montagna E，Bagnardi V，Rotmensz N，et al.Immunohistochemically defined subtypes and outcome in occult breast carcinoma with axillary presentation．Breast Cancer Res Treat，2011，129(3):867-875．