带蒂随意真皮下血管网皮瓣修复手背或手掌合并多指IV度烧伤

叶胜捷 张文振 庞淑光 陈如俊

对于手部背侧或掌侧并同时伴有多指IV度烧伤(如热压伤、电击伤等)，以往通常需并指术后以传统皮瓣或轴型皮瓣覆盖创面，断蒂后需分指及皮瓣去脂等多次手术。笔者单位采用下腹部或大腿上段带蒂随意真皮下血管网皮瓣修复，在断蒂术的同时一次性完成手背或手掌创面的修复以及分指、指蹼的成形，在功能和外形上取得满意的效果。自2006年～2012年以来，共收治112例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组112例中男76例，女36例，年龄16～46岁，平均39.5岁。致伤原因:热压伤83例，高压电烧伤23例，化学烧伤13例，火焰烧伤3例。创面范围:手部背侧伴指背创面82例256指，手部掌侧伴手指掌面30例81指。112例其创面深度均达肌腱甚至骨等组织，均为IV度烧伤，符合2004年全国烧伤学术会议通过的烧伤深度诊断标准［1］。

1.2 手术方法

1.2.1 手背部IV度烧伤创面，在切除坏死组织并适当保留生态组织及重要的肌腱、神经后，皮瓣的设计按手部创面的大小于下腹部相应范围切取皮瓣。将患手的掌面紧贴下腹部，诸手指最大限度展开，根据创面的形状，画出所需皮瓣的切开线及将要分离皮瓣隧道的轮廓线，移去患手。

1.2.2 手掌面的IV度烧伤创面，于清创术后，取患手同侧下肢大腿前侧上1/3处作为供瓣区，下肢稍作屈膝、屈髋并呈外展位。同样将手背侧紧贴大腿的供瓣区，按创面的大小画出所需皮瓣的切开线和轮廓线，移去患手。

1.2.3 带蒂随意真皮下血管网皮瓣的形成沿切开线切开皮肤皮下组织，按轮廓线锐性分离皮瓣隧道。皮瓣的厚度以保留2～3 mm左右脂肪层为宜，使其形成含真皮下血管网的薄皮瓣［2］。皮瓣隧道的分离不宜过大或过小，以恰能紧贴手指为宜。皮瓣下稍作止血，便可将有创面的诸手指插入各皮瓣隧道内并从另一端引出，同时将已掀起的皮瓣覆盖手部背侧或掌侧创面，边缘间断缝合，患手妥善包扎固定于腹部或大腿上段。术后10～14d断蒂术，并一次性完成分指、指蹼成形及手部背侧或掌侧创面的修复。供瓣区可直接缝合或移植皮片。

2 结果

本组手背及手掌皮瓣余均成活良好。术后随访0.5～3年，外形及功能恢复均较满意。

3 讨论

带蒂随意真皮下血管网皮瓣的解剖结构除皮肤外，尚包含真皮下血管网以及旨在保护真皮下血管网的菲薄脂肪组织(厚约2～3 mm)，其血供仍然来源于蒂部，且皮瓣的中远端较易与创缘及创基建立血循环，因此，皮瓣的成活长度较传统皮瓣为长。本组为确保皮瓣的成活率，长宽比例均≤1.5∶1，皮瓣的成活率几乎为100%。

对于手背的深度烧伤创面，选用下腹部作为供瓣区，既有利于手部位置摆放的自然、舒适，也便于手的制动和固定。位于手掌面的深度烧伤创面，如选用腹部作为供瓣区，显然无法完成皮瓣的覆盖。因此，本组病例中，作者选用患手同侧下肢大腿前侧上1/3处作为供瓣区，仅需将大腿稍作屈髋及外展位，便可使患手获得较为自然舒适的摆放位置，并顺利地完成手掌面带蒂随意真皮下血管网皮瓣覆盖的手术。术后将患手与大腿适当用纱面绷带包扎固定，同时，供瓣区的大腿下放置1～2个枕头(高约25～30 cm)，使患者仰卧的体位以及上肢与大腿的位置得到相对的自然姿式。

带蒂随意真皮下血管网皮瓣在体表的各个部位可任意采用，因此，较传统随意型皮瓣或轴型皮瓣在设计上有较大的灵活性，且皮瓣的断蒂时间早(本组为10～14d)，成活率高，技术要求低，手术操作简单，便于基层医院展开手术［3-6］。

本组112例手部IV度烧伤行下腹部或大腿上端带蒂随意真皮下血管网皮瓣修复，虽合并多指深度创面，但未予并指手术，使得断蒂时能够一次性完成分指、指蹼的成形，从而减少了手术次数，缩短了住院时间，减少了医疗费用。又由于手的制动时间短，利于患手在术后早期功能锻炼，并尽早恢复功能。同时，皮瓣外形不臃肿，皮色好，质地柔软，有一定的美学价值。在外形和功能上获得满意的效果。笔者认为，对于手背或手掌合并多指烧伤，当深度达肌腱、神经、骨及关节为IV度烧伤时，采用下腹部或大腿上端带蒂随意真皮下血管网皮瓣修复，是一种较理想的方法。

［1］薛宝升.烧伤面积与深度的诊断.中国实用乡村医生杂志，2004，11(5):1-3.

［2］郭恩覃，主编.现代整形外科学.北京:人民军医出版社，2000:135-136.

［3］黄国宝，张磊，吴秋合，等.腹部带蒂真皮下血管网皮瓣转移术治疗小儿手部瘢痕30例.山东医药，2011，51(38):112.

［4］袁湘斌，赵耀忠，江华，等.真皮下血管网皮瓣在手部创伤修复中的应用.实用手外科杂志，2009，23(4):197-199.

［5］邵金许.真皮下血管网皮瓣在手部脱套伤中的应用.实用医院临床杂志，2008，5(2):75.

［6］陶贤水.腹部S形带真皮下血管网皮瓣治疗手部皮肤脱套伤.河北医药，2009，31(5):571-572.