重视儿童弱视的早期诊断与防治

傅爽

中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组于2011年达成弱视诊断共识:视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺等因素引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视;或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。儿童视力正常值下限:3～5岁为0.5，6岁及以上为0.7。

1 病因及分类

弱视是出生后视觉发育敏感期内未能得到正常的视觉刺激而使视觉神经系统发育异常;大多由于眼部的原发性疾病而造成，因此，根据病因不同，弱视一般可分为以下几种。

1.1 斜视性弱视 斜视可引起视觉紊乱，故视觉中枢主动抑制斜视眼传入的视觉冲动，时间一久黄斑功能被抑制而形成弱视。

1.2 屈光参差性弱视 由于两眼的屈光度差别较大，造成两眼黄斑形成物象的清晰度不同，致使大脑融合发生困难，视觉中枢即对屈光不正较大的眼长期抑制而导致弱视。远视性屈光参差较近视性更容易发生弱视。

1.3 屈光不正性弱视 多发生于双眼屈光不正又未戴镜矫正的患者，尤其是高度远视和散光的患者;是由于黄斑中心凹视细胞长期得不到充分刺激所引起。

1.4 形觉剥夺性弱视 由于光线不能充分进入眼内使视网膜黄斑废用或刺激过少所致。一般发生在有角膜混浊、重度上睑下垂、先天性白内障、睑裂缝合术或长期不恰当遮盖单眼的儿童，常合并斜视或眼球震颤。这种弱视，不仅视力低下，而且预后也较差。

1.5 其他因素 先天性弱视可能与新生儿黄斑部出血从而影响视细胞功能的正常发育有关;有弱视家族史，眼球震颤不能注视，微量元素缺乏等也可致弱视。

2 早期发现及诊断

2.1 早期发现 由于弱视的发病较早，需要在视觉发育敏感期内给予正确的治疗，如果错过此时期，不仅治疗效果差而且愈后不良。

2.1.1 早期筛查 弱视患者一般情况下不会主动就医，大多数是在体检中发现视力异常而就诊。因此，早期筛查是发现弱视的重要措施。弱视的筛查时机目前各国尚未统一，但婴幼儿一岁内的视觉发育不稳定。有学者认为一岁后开始检查较为理想［1］。

2.1.2 学龄前体检 托幼机构的视力检测是一项非常重要的环节，幼儿园每年应对孩子进行一次视力普查;若发现双眼视力有明显差异或明显低于同龄儿童，应建议立即去医院检查。家长也可自备一张标准视力表，经常对孩子进行视力检测。检查时必须分别遮眼测试，防止单眼弱视漏检。若多次检测视力均低于相应年龄，则应及时到医院做专科检查。一般认为检查最好不晚于4岁，3岁之前更好。

2.1.3 注意观察异常现象 弱视儿童除视力低下外常伴有歪头视物、看东西时眯眼或贴的很近、斜视等。一旦发现应立即到医院眼科检查、确诊。大部分斜视性弱视如果得不到及时治疗，容易形成重度弱视。

2.1.4 对于婴幼儿和不能配合检查视力的儿童可做遮盖实验。如果遮盖一眼时孩子有烦躁不安等抗拒行为，则提示未遮盖眼视力差，应及早检查治疗。另外，配合眼底红光反射、眼位检查等，可以对3岁以下儿童进行视力评估。

2.2 诊断 弱视的诊断不仅要依据临床症状，而且要找出引起弱视的病因。对视力异常的患儿要到医院由专科医生作全面细致的检查。

2.2.1 主要临床特征 ①视力减退:最佳矫正视力低于相应年龄或双眼视力相差2行及以上。②拥挤现象:对排列成行的视标分辨力较单个视标差2～3行。③异常固视:部分弱视眼采用黄斑中心凹以外的视网膜注视目标。④双眼单视功能异常:常有眼位偏斜、眼球震颤等。

2.2.2 找出病因并排除眼部的其他病变 ①应常规散瞳验光充分矫正屈光不正后根据各项检查综合判断。②应找到形成弱视的确切原因。③应排除眼部的先天异常、眼底及颅内疾病。

通过早期筛查、家长的细心观察及专科医生的详细检查，及早做出正确诊断对弱视能够早期治疗至关重要。

3 弱视的预防及治疗

3.1 预防 我们已知弱视发病的主要原因，所以，早期的预防应予以重视。

3.1.1 对婴幼儿应尽早做相应的检测或筛查，及早发现眼部的异常而采取相应的措施;做好幼儿视力监测工作，及时发现可引起弱视的疾病等危险因素。

3.1.2 对原发病的治疗是预防弱视的重要措施，例如:斜视、屈光不正或屈光参差、眼睑下垂、先天性白内障、角膜病变等;早期的屈光矫正能够减少弱视的发病率。

3.1.3 婴幼儿在患眼部疾病需要治疗时应特别注意，不可长时间遮盖眼睛，以免造成剥夺性弱视。

3.2 治疗 弱视治疗的目的是提高弱视眼视力和恢复双眼单视功能。其效果主要取决于开始治疗的时间、患者年龄、弱视的类型和程度以及对治疗的依从性等。

3.2.1 积极治疗原发病 ①首先充分矫正屈光不正，即在睫状肌麻痹下验光戴镜，使视网膜成像清晰，将良好的视觉冲动传入大脑而促进视觉发育。眼镜的度数要依据患儿眼球的发育及屈光状态的变化而不断修正，只有在配戴合适眼镜的基础上，弱视治疗才有可能取得满意疗效。②尽早处理引起弱视的原因，可对先天性眼部疾病及早手术。例如斜视、先天性白内障、重度上睑下垂等。重要的是尽早打开屈光通道。

3.2.2 遮盖疗法 是治疗弱视最基本的方法，也是目前公认的最有效的方法之一。可单一使用，但临床上常与一些辅助疗法联合使用效果更好。方法:用眼罩遮盖注视眼，消除对弱视眼的抑制并促进弱视眼的视功能。适合于单眼斜视性弱视及屈光参差性弱视。①全天遮盖:根据年龄及视力情况来决定遮盖及打开的间隔天数。②部分时间遮盖:每日遮盖健眼数小时不等。③不完全遮盖:用半透明贴膜贴附于健眼镜片上，使健眼视力低于弱视眼视力2行以上。遮盖方式的选择由专业医生根据患者具体情况决定。

3.2.3 压抑疗法(光学药物疗法)是用药物(阿托品)或镜片(过矫或欠矫)来压抑健眼，促进弱视眼的视功能，还可以防止异常视网膜对应的形成。适用于轻中度单眼弱视、遮盖法治疗失败、年龄稍大的儿童。其优点是治疗的依从性好，周边视野保持，不易出现斜视等;缺点有可能发生药物过敏或出现药物毒性反应。

3.2.4 辅助治疗 ①视知觉学习训练是通过学习训练而提高执行特异性知觉任务的能力，通过各种方法使治疗者完成不同特征、不同程度的视觉任务。如穿珠、描画、扎板等精细训练，弱视仪或训练光盘软件中的精细目力作业等;均有帮助弱视眼提高视力的作用。适用于传统治疗配合欠佳的轻、中度弱视和年龄较大的患儿。②刺激疗法光栅刺激采用不同空间频率的黑白条纹组成慢旋转的刺激治疗，可以在旋转的光栅上方放置透明图案板，让患儿描绘图案;适用于屈光不正性弱视及中心注视性弱视。海丁格光刷根据瞬时海丁格式刷效应，利用旋转的“光刷”刺激黄斑，以达到治疗目的;适用于异常视网膜对应及旁中心注视性弱视。另外，利用不同的光刺激亦可辅助治疗弱视，如红色滤光片、各种弱视治疗仪等。③中医治疗主要以益气健脾、疏肝明目为治疗原则。临床用针灸、药物离子导入法等辅助治疗弱视可缩短治疗时间、提高治愈率。

3.2.5 药物及手术治疗 ①药物治疗临床上有应用左旋多巴［2］、胞二磷胆碱［3］类药物辅助治疗弱视的报告;但有关最佳剂量、用药时间及安全性、远期疗效及作用机制等问题，仍需进一步探索研究。②手术治疗一般用来治疗引起弱视的病因，如斜视、先天性白内障等;手术是为弱视患者打开屈光通道。

3.3 防止复发 已治愈的弱视患者在视觉发育尚未成熟时均有复发的可能;其主要原因大多是擅自打开健眼遮盖而又未遵医嘱复诊、或因施行了斜视矫正术后暂时遮盖手术眼(弱视眼)所致。因此弱视治愈后应逐渐打开健眼或改用半透明膜暂时遮挡健眼镜片，以巩固弱视眼所获得的视力。如果弱视眼视力又下降，可再度遮盖健眼，其视力即能逐渐提高到下降前水平;同时应加强双眼单视功能训练。弱视治愈后前6个月每月复诊一次，以后半年一次至2～3年或直至视觉成熟期。

弱视是儿童发育期常见的对视功能危害严重的眼病之一。弱视不会随年龄增长而逐步好转，相反，弱视治疗有一个明显的“时间窗”。治疗弱视的最佳年龄是学龄前，超过12岁就难以治愈，如果进入成年，治愈弱视则基本无望。弱视治疗是一个时间长、对患者依从性要求较高的过程，而弱视儿童又存在注意力不易集中、活泼多动等特点;所以我们首先要根据患儿的具体情况选择患儿能够接受的方式方法，由专科医生详细制定一整套相对适合患儿的综合性治疗方案;同时要向家长强调弱视治疗的重要性，加强家庭护理和心理干预，提高弱视患儿治疗的依从性;最后由患儿、家长、医生共同努力高质量的完成治疗。

［1］赵堪兴，郑曰忠.要特别重视儿童弱视诊断中的年龄因素.中华眼科杂志，2007，43(11):961-964.

［2］陈为，孙强，张聪.难治性弱视服用思利巴临床疗效观察.国际眼科杂志，2009，9(7):1399-1400.

［3］李春敏，陈明利.胞二磷胆碱联合物理疗法治疗弱视的疗效观察.眼科新进展，2011，31(4):379-381