钢板内固定治疗pilon骨折24例体会

关旭

Pilon's骨折是临床上较常见的踝关节内骨折，Ⅱ、Ⅲ型骨折移位后闭合复位及维持对位有难度，临床上常需切开内固定［1］。这种骨折如果治疗措施不当或不及时可导致创伤性关节炎、畸形、关节疼痛、关节活动受限等并发症。我院应用切开复位钢板内固定治疗Pilon's骨折24例患者，取得了良好的临床治疗结果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年1月至2011年7月我们临床收治pilon骨折患者28例，男18例，女6例，年龄在22～48岁，平均年龄在34.3岁。其中II、Ⅲ型pilon骨折有24例，18例为Ⅱ型骨折，6例为Ⅲ型骨折。闭合性骨折20例，开放骨折GustiloⅡ型骨折4例，手术方法均采用切开复位钢板内固定。受伤至手术时间5 h至11 d。

1.2 手术方法 为了恢复小腿长度并起到支撑作用，首先切开复位腓骨骨折加压钢板或1/3管状钢板固定取胫骨前内侧切口，注意其与腓侧切口之间皮桥宽度要大于等于8 cm，然后将骨折塌陷的胫骨远端关节面撬起，在直视下恢复关节面的解剖对位，骨块固定用克氏针或小空心钉。复位后若干骺端有骨缺损则取对侧髂骨植骨。最后用三叶形解剖钢板或T型解剖钢板固定于胫骨的内侧或前内侧，以支撑胫骨。手术后用石膏托固定，时间在6～8周。本组病例中3例腓骨未骨折，只行胫骨远端骨折切开复位钢板内固定。17例采用三叶形解剖钢板固定，7例采用T型解剖钢板固定。共有11例取自体髂骨植骨。

2 结果

疗效判定：优：步态正常，踝关节没有肿痛，活动正常。良：步态正常，踝关节有轻微肿痛，活动度为正常的3/4。可：步态正常，活动时踝关节有疼痛，活动度只有正常的1/2。差：关节肿胀，行走或静止时有疼痛，活动度不到正常的活动度的1/2。本组所有患者随访时间在6～18个月，手术后伤口一期愈合20例，延迟愈合3例，感染致慢性骨髓炎1例。

3 讨论

3.1 损伤机制 Pilon骨折是胫骨远端并波及胫骨下端关节面的骨折。1911年Destort首先用“Pilon骨折”来描述此种损伤。其发生率占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%，约有80%合并同侧腓骨骨折［2］。关于其损伤机制的探讨一种是跌伤或扭伤造成的低能损伤，胫骨远端以旋转剪切损伤为主，关节面破坏轻;另一种损伤机制是交通事故或高处坠落造成的高能损伤，常造成胫骨远端干骺端的粉碎骨折，关节面塌陷碎裂。

3.2 分类 Pilon骨折的分类方法较多，有Ovadia-Beals分类，Muller分类，Kellam-Wadda以及Ruedi-Allgower分类等方法，但分类的是为了更好的指导治疗方案和提示预后。我们在临床上中，主要采用的是Ruedi-Allgower分类方法，这也是最常用的方法。Ⅰ型：胫骨远端关节面劈裂骨折无明显移位;Ⅱ型：关节面骨折有移位而粉碎程度小;Ⅲ型：关节面骨折粉碎严重。

3.3 手术时机的选择 本组患者受伤至手术时间为5 h至11 d，有2例开放Pilon骨折均一期行切开复位钢板内固定。结果为伤口一期愈合10例，二期愈合1例，GustiloⅢ型Pilon骨折1例术后发生感染而导致慢性骨髓炎的并发症发生，形成窦道经久不愈，于术后一年余行踝上截肢。Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折通常是由于高能损伤所造成，骨折的同时有时合并有局部软组织创伤，这时软组织薄弱且包容能力差，如果手术不及时可造成伤口不能一期关闭、皮缘坏死、伤口感染及内固定物和骨外露。我们认为闭合的Pilon骨折，其手术时机最好在伤后6～8 h内进行，因为此时软组织的肿胀程度远没有发展的很严重，或手术时机选择在伤后7～10 d手术也是不错的选择，因为这段时间经过对症处理治疗后的软组织肿胀已经消退。也就是说GustiloⅠ型和Ⅱ型的Pilon骨折，如果患者当时病情为软组织污染及损伤不十分严重，评估在术后软组织能够包容好胫骨和内植物，此时建议行一期清创切开复位内固定。值得注意的是，GustiloⅢ型的Pilon骨折一期手术发生其感染并发症的几率很高，因此，应先把伤口清创缝合，跟骨骨牵引以维持胫骨的长度和力线，伤口愈合后二期处理Pilon骨折。Rommens等学者［3］认为此种骨折的处理可分为两个阶段。一期先清创后重建腓骨，同时胫骨使用超关节外固定支架固定以保持胫骨长度和力线，待软组织损伤恢复后二期处理胫骨远端关节面的骨折大大降低术后感染的机会。

3.4 治疗方法 Pilon骨折切开复位内固定应按Ruedi于1969年提出的原则：①重建腓骨并内固定以恢复胫骨远端长度。②暴露胫骨远端关节面同时解剖复位。③移植松质骨于胫骨干骺端骨缺损处。④在胫骨内侧行钢板固定。本组Pilon骨折均按以上原则实施，采用T形解剖钢板固定或三叶形固定，有11例患者在术中采取了髂骨植骨的方法基本达到了解剖复位、加强固定和术后早期活动。本文认为，对于胫骨远端骨折粉碎且骨折块较小并伴有严重软组织损伤的Ⅲ型Pilon骨折用钢板固定不能达到理解的复位效果和加强固定的效果，而且术后感染几率可能很高，因此建议行胫骨远端有限固定结合超踝关节外固定架固定治疗是比较满意的的治疗方法之一，而且这种治疗方法侵扰局部软组织少，恢复关节面对位效果较好，维持胫骨远端的长度和力线，带关节的外固定架允许关节早期活动磨造关节面以减少病损。

总之，临床按照Ruedi提出的四步治疗原则可使切开复位内固定治疗Pilon骨折的疗效得到大大提升。国内彭阿钦［4］等人于2002年报道切开复位内固定治疗Pilon骨折的优良率为71%，而本组病例的优良率更高，获得满意临床效果。因此，我们要根据骨折类型和软组织条件选择好手术治疗时机和治疗方案就可获时切开复位钢板内固定治疗Pilon骨折满意疗效。

［1］张波，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2001，21：403．

［2］赵定鳞主编.骨科学新理论和新技术.上海：上海科技教育出版社，1999：218．

［3］Rommens PM，Claes P，Broos PL.Therapeutic strategy in pilon fractures type C2 and C3：soft tissue damage changes treatment protocol.Acta Chir Belg，1996：85．

［4］彭阿钦，潘进社.切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17：354．