临床药师参与1例突发低血糖患者的用药分析

刘秀芹 孙丽蕊

1.吉林省抚松县医院药剂科，吉林抚松 134500；2.吉林大学第一医院药剂科，吉林长春 130031

卫生部和国家中医药管理局在2002年发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出：“医疗机构的药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学服务”[1]。随着我国临床药师制度的推广，临床药师参与查房、会诊等临床实践活动逐渐增多，如何找到药师参与临床的切入点，是临床药师能否促进合理用药、提高药师地位的前提。本文就临床药师参与1例突发低血糖患者的用药分析，阐述了糖皮质激素对血糖的影响，临床药师可以将其作为与临床结合的切入点，做重点的药学监护，现报道如下：

1 临床资料

患者，男，64岁，因“慢性咳嗽、咳痰5年，渐进性呼吸困难1年，加重1个月”于2012年4月16日入院。该患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，无呼吸困难，于当地医院就诊，行肺部CT提示间质性肺炎，给予抗感染、平喘、祛痰等对症治疗后，好转出院。1年前，患者无明显诱因出现呼吸困难，活动后加重，未予系统治疗，1个月前咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，无发热，无夜间憋醒症状，于当地医院诊治，给予青霉素类抗生素、祛痰等对症治疗后，患者症状缓解不明显，今为求进一步治疗来本院，门诊以“间质性肺炎”收入科。入院检查，体温：36.5℃，脉搏78/min，呼吸18/min，血压110/70 mm Hg；查体：胸阔对称，无畸形，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸活动度及触觉语颤正常，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，未闻及胸膜摩擦音。肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，无心前区隆起，心尖搏动有力，心界无扩大，听诊心音有力，心率78/min，律整，A2＞P2，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。辅助检查：自带胸部CT（2012-04-02）（双肺可见纤维条索影）。诊断：弥漫性间质性肺疾、肺部感染、缺血性心脏病（心功能Ⅱ级）、2型糖尿病、颈椎病、高脂血症。患者入院后，给予氨溴索、乙酰半胱氨酸、复方甲氧那明等药物化痰止咳治疗，抗感染方面给予阿奇霉素和哌拉西林舒巴坦治疗，抗炎方面给予泼尼松龙 40 mg，bid，静滴（4月17～23 日），泼尼松龙 40 mg，qd，静滴（4 月 23～25 日），强的松35 mg口服（4月25～28日）。由于患者有糖尿病病史12年，因此同时给予精蛋白锌重组人胰岛素混合注射剂（优泌林70/30），剂量为早36 U、晚18 U皮下注射控制血糖。

患者在4月23日晚突然感觉头昏，浑身无力，急检血糖3.0 mmol/L，给予25%葡萄糖20 mL静推，同时调整精蛋白锌重组人胰岛素混合注射剂剂量为早20 U、晚10 U皮下注射。30 min后，头昏、浑身无力症状消失。

2 临床事件分析

患者突然感觉头昏，浑身无力，血糖下降，临床药师参与分析了这一事件的可能相关性。

2.1 与饮食因素的相关性

患者自诉，在住院期间，患者的饮食均由家属提供，与平时并无较大的区别，晚餐量并没减少，发生头昏、浑身无力事件时是在晚餐后1 h，因此血糖下降与饮食的相关性不大。

2.2 与运动的相关性

患者由于慢性咳嗽、咳痰5年，渐进性呼吸困难1年，加重1个月，于4月17日入院，经过治疗，咳嗽咳痰有所好转，活动后呼吸困难虽然较入院时有所减轻，但仍然感觉气促、胸闷，基本处于卧床休息状态，运动量没有增加，因此血糖下降与运动并无相关性。

2.3 药物对血糖的影响

2.3.1 糖皮质激素泼尼松龙对血糖的影响 糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝脏与肌的糖原含量方面有重要作用。其对血糖的影响主要体现在能促进蛋白质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用，因而使血糖及肝糖原都增加[2]。患者16日入院时，咳嗽、咳痰、呼吸困难，病情较重，因此给予泼尼松龙40 mg，bid，静滴，精蛋白锌重组人胰岛素混合注射剂（优泌林70/30）的剂量为早36 U、晚18 U皮下注射，此时血糖值为4.2 mmol/L。23日，经过抗炎、抗感染、祛痰、抗纤维化等对症治疗，咳嗽、咳痰症状减轻，呼吸困难有所好转，考虑长期应用激素，可能出现不同程度的副作用，如感染、消化道溃疡、出血，骨质疏松、低钾、水肿、高血压等，为预防和减少激素治疗中的副作用及不良反应[3-4]，将糖皮质激素泼尼松龙的剂量减半为40 mg，qd，静滴，即减少使血糖升高的因素，但是胰岛素的剂量未变，因此导致血糖下降，患者感觉头昏、浑身无力，此时血糖值为3.0 mmol/L，给予25%葡萄糖20 mL静推，30 min后，头昏、浑身无力症状消失。24日，调整胰岛素剂量为精蛋白锌重组人胰岛素混合注射剂（优泌林70/30）的剂量为早20 U、晚10 U，皮下注射，急检血糖值为5.6 mmol/L。可见，糖皮质激素与血糖的变化存在一定的相关性。血糖下降是由于糖皮质激素减量而胰岛素剂量未做调整所致。

2.3.2 其他药物对血糖的影响 患者为弥漫性间质性肺部疾病，其治疗方案为抗感染（哌拉西林舒巴坦和阿奇霉素）、抗纤维化（乙酰半胱氨酸泡腾片）、祛痰（氨溴索）及对症支持治疗，使用的药物较多，药物之间的相互作用与血糖下降之间也可能存在一定的相关性。但经查阅资料，没有相关的文献报道，上述几种药物能导致血糖下降。

3 讨论

糖尿病是一组由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物作用障碍导致的、以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。除糖代谢紊乱外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常，久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等[5]。糖皮质激素对糖代谢的影响十分重要，其引起血糖升高的主要机制是抑制胰岛素与其受体结合，还能损害外周组织受体后葡萄糖转运系统的作用而抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，且能使糖异生作用增强，它对胰升糖素、肾上腺素、生长激素等的升糖效应有“允许”和“协同”作用，血糖大约可增加10%～20%，约有2%使用大剂量糖皮质激素的患者出现类固醇性糖尿病[6]。糖尿病患者在使用糖皮质激素并逐步调整剂量时，一定要密切关注患者血糖变化情况，并及时调整降糖药物[7]。尤其是在减少激素用量的情况下，原剂量的降糖药物很可能导致低血糖的发生。对于高龄、基础疾病多、一般状况较差的患者，降糖治疗医嘱最好为临时医嘱。临床药师可以将糖皮质激素对血糖的影响作为参与临床实践的切入点，将糖皮质激素的药代动力特点和糖尿病患者胰岛素治疗结合起来，更好地为患者服务。

[1]吴永佩，颜青，蒋学华，等.临床药师的任职技术（准入）条件的探讨[J].中国药房，2005，16（7）：484-487.

[2]廖二元，莫朝晖.内分泌学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：1336.

[3]廖二元，超楚生.内分泌学（上册）[M].北京：人民卫生出版社，2001，835-836.

[4]孙定人，齐平，靳颖华.药物不良反应[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003，671-673.

[5]翁血燕，王庆开，叶苗苗，等.糖尿病患者应用糖皮质激素时的血糖控制[J].海南医学，2007，18（1）：60-61.

[6]徐叔云.中华临床药物学（下册）[M].北京：人民卫生出版社，2003，1192-1193.

[7]尹延伟，胡爱民，孙倩倩.糖尿病患者发生低血糖症的危险因素分析[J].临床误诊误治，2012，25（2）：83-86.