胃癌预后相关影响因素新进展

刘海云

胃癌是常见的消化系恶性肿瘤之一，其发病率、死亡率多年来居高不下，有报告称胃癌患者5年生存率仅为10%～20%[1]。较差的预后是导致胃癌患者高死亡率的主要原因，因此影响胃癌预后的众多因素已成为临床关注的热点问题。胃癌预后涉及到较多的临床和病理因素，如肿瘤部位和大小、组织分型、浸润深度、是否发生转移以及切除是否彻底等。本文就影响胃癌患者预后的临床因素和病理因素及该研究方向的最新进展作一综述。

1 影响胃癌患者预后的临床、病理因素研究现状

1.1 临床因素

1.1.1 性别 Stephens等[2]认为女性胃癌患者预后普遍好于男性患者；日本学者Sato等[3]提出在部分地区女性预后较差主要是因这些地区男、女性胃癌普查存在不公平，并指出，如果在条件相同的情况下，女性会比男性有较好的预后。目前大多数学者认为性别对于胃癌患者预后影响不明显。

1.1.2 年龄 有关年龄对胃癌预后的影响目前并无统一意见。有报道称在肿瘤彻底根治前提下，青年患者和老年患者预后并无差异[4]。杨维良等[5]对35岁以下胃癌患者进行临床分析发现，青年患者中以弥漫型肿瘤占大多数，手术根治率低，预后比老年患者低。综合考虑各方面影响学因素后，年龄对胃癌预后影响极小。

1.1.3 部位 众多研究表明胃近端1/3部位的肿瘤预后要比中远端1/3肿瘤预后差。Wanebo等[6]发现远端及中部胃癌患者的5年生存率达到20%，然而近端胃癌患者仅为10%；Tytgat等[7]研究发现胃上部癌患者总体预后比中下部癌差，与Wanebo等人的研究相一致；但也有研究显示胃癌部位对术后患者的生存时间多少没有影响[8]。

1.1.4 大小 近年来部分研究认为肿瘤大小可作为影响胃癌预后的独立指标，并且认为应该将肿瘤直径列入患者预后评估系统当中[9]。杨海平等[10]指出肿瘤直径≥5 cm的患者预后普遍比<5 cm的差，即肿瘤越大预后越差。因为肿瘤直径较大患者多已属晚期，该类患者行手术治疗多为姑息性，因此预后较差，所以笔者认为肿瘤大小可作为评估胃癌预后好坏的指标之一。

1.2 病理因素

1.2.1 组织学类型 胃癌不同的组织学类型反映了不同的生物特性，能够严重影响患者预后。崔涌等[11]研究发现，管状腺癌5年生存率为25.5%，未分化型癌为20.0%，黏液腺癌19.5%，乳头状腺癌为32.8%，低分化腺癌19.7%；并且笔者等的研究发现，胃癌组织学类型与癌转移密切相关，如印戒细胞癌腹膜种植者达到39.5%，乳头状腺癌肝转移率达到66.5%。

1.2.2 浸润深度 随着肿瘤浸润的不断深入，患者5年生存率则逐渐下降。有研究发现当患者胃壁浆膜浸润后，发现腹腔内脱落癌细胞检出率可高达97%，若行手术治疗也属于姑息手术，患者预后差[12]。综合多项研究报告可得出，尽管在早期胃癌患者中肿瘤浸润深度可能不会是影响预后的主要因素，但浸润引起的癌细胞转移却能够直接影响患者预后。

1.2.3 淋巴结转移和远处转移 淋巴结转移分期是影响胃癌预后的重要因素之一，淋巴结转移分期越高则预后越差。淋巴结转移率是评估胃癌患者预后的重要指标，即使检出淋巴结数量较少时，其仍然可作为判断胃癌预后的有效指标[13]。但目前对于淋巴结转移率的分级仍无统一的标准，制定一套简单实用的分级标准对于胃癌患者预后的评估意义重大。胃癌远处转移也是一项影响胃癌预后的重要因素，但凡出现远处转移患者多已属胃癌晚期，预后普遍差。

1.2.4 TNM分期 1988年国际抗癌联盟制订出的胃癌病理分期，即TNM分期，是用来预测患者预后的最重要指标之一。通常认为Ⅲ期和Ⅳ期患者预后较差，多在术后2年内死亡[14]。目前国内外报道均认为TNM分期能够准确、有效地评估胃癌患者预后，并有助于给患者制订合理有效的临床治疗方案[15]。

2 影响胃癌患者预后主要因素的最新进展

2.1 分子生物学预后指标

2.1.1 癌基因（C-erbB2） C-erbB2编码的p185蛋白仅出现在癌细胞膜上，因此C-erbB2可作为胃黏膜细胞恶变的一个分子病理学标记，有研究发现C-erbB2的扩增和过度表达能够影响胃癌患者预后及生存率，通常提示胃癌患者预后不良。

2.1.2 肿瘤抑制基因 多肿瘤抑制基因p16的基因产物p16蛋白具有多肿瘤抑制作用，能够抑制细胞增殖。Serrano等[16]研究发现p16缺失及其mRNA的不表达与胃癌的发生、发展密切相关，有助于胃癌诊断和预后评估。

2.1.3 肿瘤转移抑制基因 nm23等肿瘤转移抑制基因的表达水平高低与胃癌细胞转移、浸润及患者预后紧密相关[17]。

2.1.4 肿瘤转移促进基因 Herrtich等[18]发现在晚期已发生转移的胃癌患者中CD44V6的检出率普遍高于早、中期胃癌患者以及不伴转移的患者，提示CD44V6是胃癌细胞转移的标志之一，与患者预后密切关联。

2.2 阴性淋巴结数 过去都认为阴性淋巴结对于胃癌患者预后无明显联系，但最近几年来，对阴性淋巴结数目在恶性肿瘤的治疗中的应用有了新的认识。Schwarz等[19]报道称胃癌术后患者的预后与阴性淋巴结多少有明显关系。近年来许多研究也证实，阴性淋巴结数目的增加能够导致淋巴结微转移残留机率降低，这说明了阴性淋巴结数目与胃癌患者术后预后有紧密联系[20]。

2.3 肿瘤的N分期 有报道证实在评价胃癌患者术后生存差别方面，第7版胃癌N分期明显优于第6版[21]。第7版UICC TNM分期将N分期做了重要调整，第7版胃癌TNM分期中的N分期将转移淋巴结数目作了更为详细的细分，使有不同淋巴结转移程度的术后患者的预后差别更为明显，评价胃癌患者的预后更为精确。

2.4 肿瘤的T分期 新版TNM分期将第6版中T2所指的肿瘤浸润达固有基层至浆膜下，在第7版中被分成T2和T3。学者总结韩国首尔国立大学9998例胃癌根治术后患者的临床资料及预后评价，发现无论淋巴结转移情况如何，只要属于第7版胃癌TNM分期中T2、T3分期的患者，其术后5年存活率差异均有统计学意义，提示新版TNM分期更有利于胃癌患者预后的评估。

3 结语

胃癌是一种全身性疾病，他的发生及发展是多个因素联合作用的结果，因此影响其预后的因素也涉及到很多方面。目前胃癌患者的预后评估主要依靠肿瘤的分期，其中TNM分期被认为是预测患者预后最有效的指标之一，再结合患者肿瘤的组织学类型、浸润深度等病理学特征。此外，许多已经被证实可用于胃癌的预后评估的分子生物学指标也将逐渐应用到临床当中。可以预见，随着对胃癌发生、发展、预后影响因素研究的进一步深入，人们在准确预测胃癌患者预后以及治疗胃癌方面将会有新的突破。

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