关于心力衰竭患者护理的几点特殊体会

顾晓静 黄柳英 翁燕榕

急性心力衰竭是指严重的心肌损伤引起的急性心脏病变和/或突然心脏负荷加重，正常或处于代偿阶段的心脏心输出量在很短的时间显著下降，导致组织灌注不足和/或急性肺淤血综合征，导致严重的呼吸困难，呼吸频率高达30～40次/min，并有迫使座位、苍白、发绀、出汗、易怒、咳嗽频繁及粉红色泡沫状痰，极重者可有脑缺氧引起的神智淡漠及休克表现[1-2]。慢性心力衰竭指病情进展期有个缓慢发展的过程，一般有代偿性的心肌扩大或心肌肥厚[3]。根据2009年4月发表的“ACC/AHA心衰指南”，以病情的发展过程将心衰分为四期，a、b、c、d四个阶段，这种分期依据从多风险因素到晚期心力衰竭完成的整个心血管事件链，贯穿在疾病发展阶段的基础及治疗心脏衰竭方案的选择之上。这种分期重视了预防和控制结合的概念，以帮助医生尽早发现高危人群心力衰竭的发生，从具有高风险因素心力衰竭（a）和伴有（b）心脏肥大、结构改变和功能受损，但没有心力衰竭的临床表现（A期）和患者是否具有风险因素的心力衰竭（冠心病、高血压、糖尿病（B期）或者容易发生心力衰竭的患者， 这种分期的目的是为了将心衰防治的观念落实在临床实践中。既往有过或现有心衰症状（C期）；那些具有难治性或者终末期心衰需要专家会诊、需运用促进液体排出药物及持续正性肌力药物静脉滴注进行处理，或者需要给予其他进一步的治疗措施，如心脏辅助装置、心脏移植、创新的手术方式或者临终关怀等的患者统称为（D期）；C、D更强调危险分层的基础上，选择治疗的概念。现将关于心力衰竭患者护理的几点特殊体会归纳如下。

1 一般护理

1.1 辅助患者正确体位 一旦发现患者出现急性左心衰竭应立即采取端坐位或半卧位，两腿下垂于床下，保持头高脚低的特殊体位，以便减少静脉血液回流。半坐或半卧位时在其背后放置柔软舒适的靠背物，避免精神紧张，减少体力消耗，从而减少氧耗量。对于老年体弱患者，应该使用护栏，防止摔倒或坠床等意外的发生。急性心衰患者第l周病情极不稳定，易出现并发症，应多休息，减少活动，保持情绪稳定及安静舒适环境。

1.2 面罩给氧 吸氧是急性心衰治疗中的重要措施，最好是面罩给氧，可以提高血氧饱和度，缓解心肌坏死，减少心律失常，及时、有效、足量的给氧可降低心肌梗死的面积，维持心脏及重要器官的氧供求。给予高流量氧3～8 L/min，经15%～20%酒精湿化后面罩吸入。加压（5～8cm H2O）后可以减少肺泡内液体的渗出，低浓度酒精能降低肺泡泡沫张力，易破裂，促进通、换气，改善缺氧。同时应避免70%以上浓度酒精作为湿化剂。给氧前调节好氧流量，避免氧流量剧增而损伤鼻、呼吸道黏膜和肺泡。湿化瓶内水位不能过高。严密监测患者的呼吸、脉搏、氧饱和度等情况。

1.3 心电监测 能最直接监测患者的生命体征情况，心衰导致心源性休克是患者致死的一大病因，血压、心率的监测能早期发现病情的进展，为患者争取抢救时间，血压下降或者脉压差小于20 mm Hg常是休克的变现，如果出现面色苍白、四肢厥冷、口唇紫绀、烦躁不安，出冷汗等症状，即可判断患者存在休克症状，有些患者可出现恐惧及濒死感，可咳出或吐出大量白色或粉红色泡沫痰；甚至咯血，早期双肺底可闻及少许湿性啰音；到了晚期双肺往往出现对称性干、湿性啰音或哮鸣音；此时应立即通知医生，积极抢救。而急性心衰的患者早期的表现往往是呼吸困难、胸闷、呼吸频率及心率的增加，这点从心电监测仪上也能直观的监测。

2 药物的治疗

心衰是一种涉及到多器官、过程复杂过程的综合征，其中最主要的是神经内分泌和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA）。所以目前心衰的处理原则不仅是重视纠正血流动力学的异常，同时也要抑制神经内分泌活性[4]。目前在临床上唯一被推荐使用于慢性收缩性心力衰竭正性肌力的药物是地高辛，但是已经从主导首选药的地位降到了辅助性用药的地位，现在所使用的目的也仅仅是为了改善患者的症状。另外的药物β受体阻滞剂，从最初的使用禁忌证到现在的临床一线常规用药。从长期的临床试验表明，通过使用β受体阻滞剂4～8 个月后的患者，不仅能降低心室肌的重塑、容量，还能改善心室形态，即逆转心室重塑。很多学者认为β受体阻滞剂之所以能从临床“禁忌证”转变成为“常规治疗”的一线用药，就是因为人们已经认识到“短期”“药理学”治疗的误区，总结出“长期的”“可持续性的”“生物学效应的”才是最有效的，这也就是最近几年治疗心衰在概念上发生根本性转变的一大改变，即：修复性策略-改变衰竭心脏的生物学性质[5]。在标准指南中，利尿剂的使用是一个必不可少的环节，从减少液体潴留、降低心脏负荷到保证血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂和减少不良反应都有很好的疗效。ACEI是心功能I～IV级心衰患者治疗的基础，所有其他的神经内分泌拮抗剂、地高辛、利尿剂等都必须在其治疗基础上应用[6]。

3 预防指导性护理

急性左心衰一般发病急，病情变化快，病情比较重，大多存在诱发因素，对于各种可能引起心衰的诱因，应积极预防。任何引起心脏负荷加重的因素都能导致急性左心衰的发生。整体护理是近年来出现的一种全新的护理模式，它对护理人员的整体素质提出了更高的要求，以患者为中心，从生理、心理及社会等各方面综合考虑，使患者接受最佳的治疗，达到生理和生理上的双重获益，最终达到治疗疾病和改善预后的目的[7]。诱发急性心衰一般归纳为以下几个因素：（1）气体交换受损，与肺淤血、肺梗死有关；（2）液体过多，输液过多、速度过快，体液潴留，导致心脏负荷过大；（3）焦虑、恐惧心理，往往导致患者精神紧张，需氧量上升，心肌供血不足；（4）潜在药物性心衰，如洋地黄中毒引起心肌损害； （5）感冒等，引起呼吸道感染加重病情；（6）盐的摄入量过多导致体液潴留，加重水肿；（7）不良生活习惯：吸烟、酗酒，情绪波动过大，精神过度紧张等。

4 运动锻炼

一般认为，重度的体力劳动均会导致心衰的恶化，因此大多数的学者多建议心衰患者应该避免脑力活动及过度的体力活动，以减少症状的发生。最新研究表明，对于慢性心衰的患者，适当的、可耐受范围内的轻度或者中度的体育锻炼活动不仅可以减轻心衰症状、提高运动耐力以及改善生存质量。而相反的，不运动静止的静坐则不仅会降低运动耐受力，而且还会加重精神上的不良反应。根据美国最新指南推荐标准，患者的运动锻炼应该以慢性心衰的Ⅱa C类为适应证，即进行极量运动试验以便于对心衰患者安排适当的运动锻炼计划是合理的。一般要求患者的活动量是逐渐达增大的，达到最大量的40%～70%，持续20～45 min，3～5次/周，锻炼8～12 周[8]。

5 讨论

生活质量（Quality of life，QOL），又叫生存质量、生命质量，是指“人们在躯体、精神上和社会生活中所处的一种完好状态，而不仅仅指单纯的无患病和衰弱”，包括经济、工作、情感，宗教信仰、生理、心理及社会等内容[9]。心衰患者由于疾病的影响，通常会引起生活及生理功能受损、情绪不稳；高额的医疗费也会导致健康相关生活质量（Health-related quality of life，Hr_QOL）的下降。研究表明，心衰患者的Hr-QOL明显不如慢性阻塞性肺气肿、心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压等其他慢性病患者[10]。国内目前对心衰Hr-QOL的研究较少，国外主要集中在评价、描述，影响因素及评估护理措施对Hr-QOL的作用这三个方面。

对于患者来说，不管是医生还是护士都具有较大的作用力，护士的不经意的一句话对于患者而言，都有或大或小的影响，对于患者自我概念的形成及疾病的康复起到影响力。作为一线护士，与患者接触时间最多，应该通过加强患者对疾病的认知和自我护理（疾病管理）的技能，端正其对健康认识的态度和行为，达到维持和提高健康水平的作用。对心衰患者及家属实施健康、正确的教育不仅能够帮助他们较容易地认知疾病，形成正确的自我管理，另一方面还能使其积极参与到自我护理及预防并发症的行为中，改善自我护理能力，使患者及家属更容易地管理自己的日常生活，调整其社会和心理功能。因此，患者教育仅仅是一种手段，目的是提高患者的自我护理的行为，促进其Hr-QOL得到改善。

护士在心衰患者的教育活动中充当的角色应该是积极的、正向的指导者和监督者。而教育患者和临床护理一样，都应该是长期作用的一个过程，如果教育措施不能够连续起作用，那么所起的作用就会明显下降。综上所述，临床工作中应多开展针对影响因素的护理干预。但无论哪种干预都应该基于患者的个人需求进行，只有这样才能保证患者在整个护理活动中的独立性和自主性，以及提高生活质量的能力。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：179-181.

[2]中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 右心衰竭诊断和治疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志，2012，40（6）： 449-461.

[3]McMurray J J， Adamopoulos S， Anker S D， et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association （HFA） of the ESC[J].Eur Heart J， 2012， 33（14）： 1787-1847.

[4]赵书娥，聂素芬，孙平.当前心衰治疗原则的生理基础[J]. 国外医学：护理学分册，2000，19（2）：70-71.

[5]戴闺柱.β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭-从禁忌证到常规治疗[J].中华心血管病杂志，2002，30（6）：383-384.

[6]戴闺柱. 走出对心力衰竭“常规治疗”认识的误区[J].中华心血管杂志，2002，30（1）：1-2.

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