子宫内膜癌行腹腔镜手术后并发症的观察及护理

王香枝 孙黎 张慧敏 李俊晓

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见, 为女性生殖道三大恶性肿瘤之一［1］。腺癌对放射治疗不敏感, 妇科腹腔镜技术的发展改变了传统的手术治疗模式, 具有切口小、损伤小, 患者出血少、痛苦小, 术后恢复快等优点。随着腹腔镜手术应用的范围不断扩大, 尤其对慢性患者的腹腔镜手术操作难度增加, 并发症发生率为40%～60%。经选择2012年1月～2012年12月对21例患者给予了严密的观察和护理, 均治愈出院。

1 临床资料

2012年1月～2012年12月对子宫内膜癌21例患者实施腹腔镜手术, 平均年龄45岁, 住院5 d, 术后发生5例肩部疼痛；4例尿潴留；2例咽喉不适；2例恶心呕吐；2例穿刺孔出血。无发生切口感染、脏器损伤、下肢静脉血栓等严重并发症。

2 并发症发生的原因分析

2.1 肩部疼痛 ①腹腔镜手术中需灌入二氧化碳气体形成气腹, 方便操作, 术后腹腔内易残存二氧化碳气体, 二氧化碳气体经腹膜吸收后在腹膜局部产生酸性反应, 对膈神经产生损伤, 造成术后膈神经牵涉性疼痛。②充气的速度也是影响术后肩部疼痛的因素之一。Berberoglu［2］等的一项多中心研究表明, 使用不同的充气速度(2.5 L/min vs7.5 L/min), 充气慢的一组患者术后肩部疼痛程度明显减轻,手术时间并没有因为冲气速度慢而延长。

2.2 咽喉部不适 主要由于全麻气管插管导致喉头水肿,呼吸道分泌物增加。

2.3 恶心、呕吐 属麻醉后并发症, 由于手术操作导致交感神经兴奋, 腹压升高等, 待麻醉作用消失后即可停止。

2.4 皮下气肿 主要是由于穿刺套管漏气或者气腹压力过高, 手术中向患者的皮下软组织扩散。

2.5 脏器损伤 主要是指与生殖器官临近脏器的手术中的误伤。如膀胱、输尿管及肠管的损伤。

2.6 下肢静脉血栓 ①手术采取膀胱截石位可导致静脉血流停滞；②手术时间2～3 h患者小腿长时间置于手术台上,肌肉受压, 使血流减慢, 影响静脉回流；③手术刺激创伤,使神经体温调节紊乱, 引起血小板反映性改变, 具有强烈抗凝作用的蛋白质减少, 使血液处于高凝状态。

2.7 出血 术后出血为较严重的并发症, 一般表现为腹腔内出血和穿刺孔出血。其原因穿刺孔出血多为穿刺针拔出后压迫作用消失, 而创可贴牵拉不牢所致。腹腔内出血多为手术中意外损伤或电凝止血不严引起。

3 护理方法

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 子宫内膜癌患者多为绝经后女性, 年龄偏大, 手术耐受性差, 再加上对腹腔镜手术缺乏了解, 患者会顾虑手术的危险性和不良反应, 担心术后恢复情况。因此,护理人员从入院开始应掌握患者的思想状态, 同时针对不同患者选择恰当的语言, 深入浅出地对子宫内膜癌的特点、腹腔镜手术的必要性进行讲解, 并对术前术后的注意事项进行介绍。同时做好家属工作, 使患者得到充分的尊重, 生活上得到关心和照顾, 减轻对手术的恐惧和紧张情绪。术后针对患者的心理进行必要的心理干预。

3.1.2 术前准备 术前1 d备皮, 脐部清洁干净, 保证术野皮肤无损伤及无菌性, 预防术后切口感染, 术前晚餐进易消化的流质、半流质, 术前禁食水4～6 h, 术前晚肥皂水清洁灌肠, 术前晚可给与安定片口服, 以保证充足的睡眠。

3.2 术后并发症的观察与护理

3.2.1 恶心、呕吐的护理 术前鼓励患者在床上做腹腔镜手术体操, 术后保持病室安静, 减少各种刺激, 多翻身, 尽早下床活动, 呕吐时头偏向一侧以防误吸, 按压刺激内关及合谷穴或患者鼻翼两侧涂抹数滴薄荷油以减轻患者恶心、呕吐［3］。也可肌内注射胃复安10mg并适当延长进水进食的时间等对症处理, 防止腹压增高后大网膜从脐部切口膨出。

3.2.2 减轻肩部疼痛的方法 ①手术采取颈肩垫固定头低足高位, 中单包裹患者上肢与身体的两侧, 肩部放置自制的颈肩部棉垫［4］。②转移患者的注意力,如听音乐。③护理人员主动向患者解释引起肩部疼痛的原因, 帮助患者采取舒适的体位, 用软枕垫于腹下, 使肩部抬高, 有助于气体聚集在盆腔, 以减轻疼痛。④延长吸氧时间 延长吸氧时间通过预防“再吸收高碳酸血症”, 减轻CO2对膈神经继续刺激。

3.2.3 出血的护理 穿刺孔出血多为穿刺针拔出后压迫作用消失, 要及时更换敷料, 用纱块加压包扎。患者返回病室后护理人员要严密观察患者的神志、脉搏的变化及引流液的颜色和量。若脉搏快, 血压降低, 引流量短时间内超过100 ml且颜色鲜红, 考虑有腹腔内出血的可能, 要立即通知医生并做必要的处理。

3.2.4 下肢静脉血栓的护理 术前指导患者做肌肉收缩舒张运动增强肌力。术后指导家属做肢体按摩, 腘窝处避免垫枕。术后24 h帮助患者坐起, 逐渐下床活动, 每 h进行主动或被动式训练5min, 观察患者双下肢的肤色, 有无酸胀, 检查皮温、皮色、腿肠外肌有无压痛, 测量双肢周径是否相等。也可用空气压力循环治疗仪, 2次/d, 40min/次。如果形成血栓应及时给与扩血管药物溶栓, 避免肺栓塞的发生。

3.2.5 皮下气肿 一般能自行消失, 无需特殊处理。在护理的过程中护士应严密观察患者的肤色、皮温及有无皮下气肿、血肿。

3.2.6 尿管的护理 一般置管7～10 d, 置管期间多饮水, 尿道口常规碘伏护理, 预防泌尿系感染。若老年患者拔出尿管时尿道黏膜会有不同程度的损伤, 易出现尿痛, 排尿困难,甚至尿潴留。刘赛珍［5］采取拔管前放尽尿液, 用经加温的38～40℃1:5000呋喃西林溶液250 ml行膀胱冲洗, 这样可使膀胱迅速充盈, 压迫膀胱壁, 反射性的引起强烈的排尿感,使拔管后迅速排尿。如果尿液颜色鲜红且量多, 则说明膀胱或输尿管有可能遭受损伤。如果尿量过少, 则说明尿管可能打折或者堵塞, 应及时报告医生。

4 讨论

腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新技术,也是手术治疗子宫内膜癌首选的一种安全、有效的选择。虽然具有手术野暴露清晰, 创伤小, 不干扰腹腔脏器, 无腹腔污染, 患者恢复快等优点。同时存在护理问题少, 且护理问题解决快, 极大地减轻了护理人员的工作负荷, 护理工作的效率和护理质量得到了明显的提高。但是穿刺、气腹及电烫等操作时对患者的呼吸、循环、内分泌系统的影响不容忽视,护理难度也在不断加强, 所以加强腹腔镜手术前、手术后并发症的预防及护理, 对患者术后的康复起到至关重要的作用。

［1］乐杰 .妇产科学.第7版.北京: 人民卫生出版社, 2008.

［2］Berberoglu M,Dilek ON,Erean F, et al.The effect of CO2Insufflation rate on the postlaparoscopic shoulder pain .Laparoendosc ADV surg Teeh, 1998, 8(5):273-277.

［3］李玉芳,金转兰,李静,等.应用颈肩垫降低腹腔镜手术后颈肩部疼痛.临床实践, 2012,30(5):139-140.

［4］卜玉霞.腹腔镜胆囊切除术患者恶心、呕吐的护理, 2012, 7(7):60-61.

［5］刘赛珍.老年患者保留尿管拔除后快速排尿方法的探讨.中国实用护理杂志, 2006,22(11):43.