肾筋膜扩张器联合腔内治疗在男性尿道狭窄治疗中的应用(附29例报告)

杨恩明 章振保 林晓翰 王永超 杨水法 潘东山 王武

肾筋膜扩张器联合腔内治疗在男性尿道狭窄治疗中的应用(附29例报告)

杨恩明 章振保 林晓翰 王永超 杨水法 潘东山 王武

目的探讨筋膜扩张器在男性尿道狭窄治疗中的临床价值。方法回顾性分析29例用筋膜扩张器治疗的尿道狭窄男性患者的临床资料，探讨筋膜扩张器在尿道狭窄治疗中的应用适应征及影响预后的因素。29例患者，狭窄位于阴茎部尿道8例、球部尿道9例、膜部尿道6例、前列腺部尿道6例。先用输尿管镜探查尿道，在直视下放入斑马导丝，再用筋膜扩张器沿导丝循序扩张尿道。结果29例患者均用筋膜扩张器成功扩张，未出现并发症。28例获得随访，其中2例出现狭窄复发。结论对男性尿道狭窄用筋膜扩张器行尿道扩张简单、安全、有效、损伤小的方法；减少了并发症，并可为进一步腔内治疗创造条件，但对狭窄段过长，病变严重，尿道情况不明确的患者宜选用其他方法治疗。

尿道狭窄;治疗;肾筋膜扩张器

尿道狭窄是泌尿外科男性常见病，但是由于尿道病变的复杂性，处理不当易导致尿道穿孔、假道、狭窄加重或多处狭窄形成。2006年10月至2011年12月，我们收治了29例尿道探子扩张失败，改用筋膜扩张器治疗的男性尿道狭窄患者，采用筋膜扩张器导丝引导下循序扩张尿道，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组29例，年龄11～70岁，平均39.3岁。病程1～15个月。狭窄部位：阴茎部尿道狭窄8例；球部尿道

狭窄9例；膜部尿道狭窄6例；前列腺部尿道狭窄6例,为经尿道前列腺电切术后，狭窄部均在近膀胱颈口处。狭窄原因：外伤性18例，经尿道前列腺电切术6例，开放性前列腺手术1例，炎症狭窄3例，尿道成形术后狭窄2例。狭窄长度及程度：20例狭窄长度0.5～1.0 cm，9例狭窄长度1.0～2.5 cm；27例狭窄段尿道可通过斑马导丝，2例完全闭锁。7例有假道形成，4例有耻骨上膀胱造瘘。

1.2治疗方法 入院后常规准备，尿道造影明确狭窄段病变，尿道没有完全闭锁。采用连续硬脊膜外腔麻醉或骶麻，截石位，先以输尿管镜检查了解尿道情况，证实造影检查发现狭窄部位，狭窄原因，狭窄的程度与长度。对未闭锁者进一步寻找其小孔，阴茎部尿道狭窄特别是尿道外口狭窄者，可采用直接放入导丝入尿道或将6F筋膜扩张器放入狭窄部远端再置入导丝，也可在尿道镜直视下放入导丝通过狭窄部，然后用筋膜扩张器自6F旋转进入，循序扩张，儿童扩张至10～12F，成人扩张至16～22F，保留10 min后退出，将斑马导丝通过狭窄段置入膀胱。若患者假道较多或不能发现狭窄部的通道，可用注射针头耻骨上膀胱穿刺注入美蓝溶液，嘱患者做排尿动作或按压耻骨上区，可发现有蓝染的尿液自狭窄的通道溢出，并向该方向插入导丝可进入膀胱。其中两例完全闭锁者以输尿管镜膀胱造瘘口插至后尿道，轻轻摆动引导自制输尿管镜电切针反复刺切打通尿道使之能通过斑马导丝。然后沿导丝依次用8F～22F肾筋膜扩张器扩张狭窄尿道，狭窄段较长及狭窄处如有较多瘢痕组织时使用尿道膀胱电切镜电切修整，使狭窄处能顺畅通过18～22F尿道探子。术后常规留置16-18F导尿管12～14 d。扩张后可留置尿管或以后规律尿道扩张。拔除尿管后每周定期行金属尿道探子扩张，并逐渐延长扩张间期。根据尿道通畅情况决定是否继续尿道扩张。

2 结果

本组29例均用筋膜扩张器成功扩张，无尿道穿孔或新假道形成等并发症，7例狭窄段经肾筋膜扩张器扩张后效果较差或有较多瘢痕组织行经尿道电切镜电切修整。其余22例患者以后规律尿道探子扩张治疗。全部患者拔除导尿管后排尿通畅，尿线粗；最大尿流率11～21.4 ml/s，平均尿流率15.6 ml/s，均无尿失禁。随访3～24个月，2例再次病情复发，改开放手术治疗，其余患者均排尿良好。

3 讨论

尿道狭窄是泌尿外科的常见病，治疗方法也具有多样性，尿道狭窄因尿道病变的部位和程度不同、早期治疗不当或者没有遵循原则造成医源性损伤(如暴力扩张致尿道假道形成)等因素，导致病情复杂多样，尿道扩张是治疗尿道狭窄的最常用的方法，临床上最常用金属尿道探子行尿道扩张，此外还有用内镜扩张、尿道狭窄段冷刀内切开或尿道瘢痕电切等方法。传统的尿道扩张术因不能在直视下进行，主要依靠操作者的手感，扩张具有盲目性，尿道探子往往难以通过狭窄部位而使尿道扩张失败，甚至因为手法粗暴造成假道，尿道直肠瘘等并发症另外，传统的尿道扩张还容易损伤尿道黏膜，加重狭窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直肠瘘等并发症[1]，同时对尿道狭窄部位、扩张后有无损伤，也没有一个精确的诊断。因此，对于狭窄部通道细小、尿道探子扩张失败、内腔镜不能置入者，尤其是尿道外口狭窄者，用筋膜扩张器行尿道扩张不失为简单、安全、有效、损伤小的方法；同时还可为进一步的治疗创造条件，如狭窄段扩开后再行腔内治疗，减少了并发症；扩张后留置尿管，防止扩开的狭窄环再狭窄并使其上皮化。尿道腔内手术具有损伤小、出血少、并发症少等优点，是治疗尿道狭窄主要方法[2]。8/9.8F输尿管镜较尿道膀胱电切镜镜身小、容易接近尿道狭窄段的特点，充分了解尿道狭窄情况、有无假道及其分布，防止误入假道或造成新的假道。操作中可在直视下置入斑马导丝，导丝经过狭窄段进入膀胱，再将筋膜扩张器沿尿道内的导丝扩张，直至进入膀胱，由小到大循序扩张， 较传统尿道探子扩张尿道狭窄，减少了扩张的盲目性，避免扩张过程中假道形成，扩张过程中更为安全，提高了尿道扩张成功率。对于闭锁的尿道狭窄，以金属探条自膀胱造瘘口插至后尿道，轻轻摆动引导自制输尿管镜电切针反复刺切打通尿道使之能通过斑马导丝；对于未闭锁的尿道狭窄，常能在输尿管镜直视下将斑马导丝通过狭窄处。然后利用肾筋膜扩张器有一定的柔韧可弯曲性及前端较体部细小的优势，循斑马导丝引导肾筋膜扩张器能很好由小到大进一步扩张尿道狭窄。部分患者经肾筋膜扩张器扩张后无需经尿道膀胱电切镜电切修整达到较好效果；对狭窄段较长及狭窄处如有较多瘢痕组织患者，则常需经尿道膀胱电切镜彻底切除瘢痕减少狭窄复发[3]。

在临床治疗过程中我们总结经验如下：①用筋膜扩张器扩张尿道时斑马导丝进入尽量多些，一般为尿道外口至狭窄部位2倍以上，a.防止导丝在尿道内打折。b.避免在操作过程中斑马导丝意外脱出。c.利用导丝体部韧性较强并有一定的硬度，防止筋膜扩张器进入时失去方向，造成尿道的损伤。②扩张过程中动作宜轻柔，筋膜扩张器有一定的柔韧性，表面光滑，可沿导丝体部行走，防止尿道穿孔及尿道直肠瘘的发生，特别是合并有假道时，可防止扩入假道加重损伤。但是，尽管有斑马导丝做引导，过度暴力仍然有形成假道，甚至穿破直肠的可能，狭窄段过长或者狭窄严重时可改用腔内技术如冷刀内切开等方法，切勿盲目扩张。③ 扩张过程中宜遵守循序渐进的原则，自F8或F10开始，逐渐增粗，筋膜扩张器头端呈锥形更易通过狭窄部，将狭窄段慢慢撑大，可防止加重尿道损伤。

筋膜扩张器除用在经皮肾穿刺造瘘及建立碎石通道上之外， 其他方面的应用如用于尿道狭窄及闭锁的治疗[4]亦有报道。我们认为筋膜扩张器在治疗尿道狭窄方面具有简单、安全、有效、损伤小的特点；同时还可为进一步的治疗创造条件，减少并发症的发生。特别适合于尿道外口狭窄及合并有假道形成的复杂性尿道狭窄。但必需同时指出，复杂性尿道狭窄如果狭窄段长(>2.5 cm)，筋膜扩张器治疗效果欠佳，仍以选用开放手术为宜，本组有两例术后狭窄复发即系此种原因，因此在复杂性尿道狭窄治疗方案选择上需综合考量，不宜为追求微创而盲目应用筋膜扩张器，造成不必要的治疗和损伤。

[1] 张毅. 输尿管镜联合深筋膜扩张器治疗尿道狭窄(附11例报告). 赣南医学院学报， 2009， 29(3): 427-428.

[2] Goel MC, Kumar M, Kapoor R. Endoscopicmanagement of traumatic posterior urethral stricture: early results and followup. J Urol, 1997,157(1):95-97.

[3] 庞自力，肖传国，曾甫清，等.尿道狭窄的内窥镜治疗(附128例报告).中国内镜杂志，2003,9(1):7-8.

[4] 欧阳磊，邹琪，吴后生，等.筋膜扩张器配合双窥镜治疗尿道狭窄及闭锁15例报告.中华泌尿外科杂志，2007，28(8)：571.

Theclinicalapplicationofrenalsheathdilatorscombinedintracavitarytherapyontheurethrostenosis

YANGEn-ming，ZHANGZhen-bao，LINXiao-hang,etal.

DepartmentofUrology,theSecondHospitalofXiamenXiamen361021

ObjectiveTo probe the clinical application value of the renal sheath dilators on treatment of the urethrastenosis.MethodsTo retrospectively analysis of the clinical data of 29 cases of male patients treated for urethral stricture by fascia dilator and to discuss the indication and prognostic factors of renal sheath dilators in the treatment of urethrostenosis. Among the 29 patients, there are 8 cases whose stenosis located in the penile urethra, 9 cases in the bulbar urethra, 6 cases in the membranous urethra， 6 cases in the prostatic urethra. At the first, to explore the urethra with ureteroscope, insert zebra wire under direct vision, and then expand the urethra by fascial dilator along the zebra wire sequentially.ResultsUrethra were all expanded successfully, without complications. 28 cases were followed up, two cases of stricture recurrence.ConclusionDilationofurethraby renal sheath dilators is a simple, safe, effective method with microlesion which reduce complications and create conditions for further intracavitary treatment, but cases who has the long narrow section, with unclear urinary tract situation should use other methods of treatment.

Urethrostenosis;Therapy;Renal sheath dilators

361021 厦门市第二医院泌尿外科