胸部创伤的DR与CT的诊断价值

刘忠岐 陈军 李明亮 张曦颢 毕冲 孙壮 孙明鑫 刘海涛 王敬伟

胸部创伤的DR与CT的诊断价值

刘忠岐 陈军 李明亮 张曦颢 毕冲 孙壮 孙明鑫 刘海涛 王敬伟

目的 探讨胸部创伤的DR与CT的诊断价值。方法 对162例胸部创伤的患者进行临床及影像学回顾性分析。结果 全部病例均行DR及CT检查, 其中151例(93.2%)经临床对症治疗治愈,11例(6.8%)虽经全力抢救, 但终因病情严重, 治疗无效而死亡。结论 DR及CT检查是胸部创伤的重要手段, 但单纯DR检查存在一定局限性, 需要密切结合临床、动态观察, 才能减少漏误诊。及时有效的CT检查, 可为早期胸部创伤明确诊断。

胸部；创伤；DR摄影；CT摄影；影像诊断

胸部创伤在胸部钝性外伤中, 发生频率或死亡率较高,早期诊断、早期治疗是提高治愈率、减少死亡率的最有效方法。现将吉林大学第四医院自1992年1月至2006年12月经临床及影像明确诊断的胸部创伤162例报导如下［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组所选病例均为胸部创伤后入住我院的患者。男128例, 女34例。年龄7-67岁, 平均37.6岁。交通事故72例, 钝器伤15例, 挤压伤12例, 其他伤6例。合并肋骨骨折147例, 颅脑外伤71例, 肝脾损伤24例, 骨盆骨折12例, 股骨骨折10例, 胫腓骨骨折8例, 其他伤11例。主要症状胸痛(162例)、胸闷(150例)、咳嗽(72例)、咯痰或痰中带血(33例)、呼吸困难(30例)、烦躁(27例)、呼吸次数加快(22例)等。胸部可闻及湿啰音或干湿啰音(150例)。

1.2 方法 迅速进行临床及影像学检查, 并作出诊断, 保持呼吸道通畅, 给予吸氧、抗休克、抗生素及糖皮质激素, 有合并伤者做相应的处理。行胸腔闭式引流术98例, 开胸手术45例并同时行肋骨内固定术14例, 纤维支气管镜吸痰98例, 气管切开28例, 呼吸及辅助呼吸36例。162例中151例治愈出院。11例死亡, 其中6例死于急性呼吸窘迫综合征, 5例死于其他合并伤。

2 结果

2.1 肺挫伤及创伤性湿肺共82例。肺挫伤DR征象密度增高影, 出现比较早, 表现为斑片状、大片状, 可单侧分布, 也可双侧分布。CT表现肺叶或肺段密度增高, 可见成簇分布多数串珠样肺泡积液影。创伤性湿肺表现为单侧或双侧不规则磨玻璃样、云雾状改变, 出现较肺挫伤晚, 可以1 d～3 d大多吸收。

2.2 血胸、气胸和/或血气胸共77例。多见于多发肋骨骨折, 错位明显, 多合并肺挫伤者, 在120KV的DR胸片上, 表现为大片密度增高的中下肺野内见不均匀性斑片状密度影,肺外带及肺尖有时可见压缩不等的肺组织边缘, 部分出现肋膈角变钝及液气平面, 其中6例气胸在CT上得以发现(1例在肺尖处, 1例在后肋沟处, 3例在纵膈旁)。

2.3 肋骨骨折92例, 单根肋骨骨折31例, 多根肋骨骨折61例, 表现为肋骨连续性中断或者拒不皮质翘起, 共中有32例通过4位胸部斜位片(每旋转15度透照一次, 共4次)显示肋骨骨折。

2.4 肺内血肿12例, 接受检查时间半小时至3天, 既有单发也有多发, 显示为团片状密度增高影, 边缘不清, 右上部出现液气平面, CT显示血肿壁厚伴空洞影, 周围可见斑片状影, 3周后再次复查大多吸收。

2.5 其他征象 创伤性肺囊肿3例, 皮下气肿19例, 胸膜反应性渗出20例, 合并其他外伤有颅脑外伤、肝脾损伤、后腹膜血肿、骨盆骨折、四肢骨折等。

3 讨论

胸部创伤是全身创伤的一部分, 发病率及死亡率较高,早期诊断、早期治疗是提高治愈率、减少死亡率的有效方法［2］.胸部创伤多由于胸部直接受到外力的撞击或冲击后, 自胸壁向肺组织传到而产生的肺部挫伤, 较严重的挫伤可引起肺组织的撕裂, 常常导致严重的后果。

在胸部创伤中肺挫伤及创伤性湿肺较为常见, 影像表现交叉出现。高正今［3］认为肺挫伤与肺内压力升高有关。当胸廓受压或挫伤时, 冲击自胸壁直接传入肺内, 造成肺泡或间质毛细血管充血、通透性增加或毛细血管扩张, 甚至破裂出血；而湿肺的产生是肺挫伤后病理变化过程的一个阶段,由于气—血屏障功能障碍, 缺氧造成肺内毛细血管通透性增加及肺表面活性物质减少, 使部分肺组织萎缩。

一般情况下创伤程度轻者, 肺内出现挫伤的时间较晚或者不出现肺挫伤改变；创伤程度重者, 肺挫伤出现的时间较早,相应症状也比较重。合并有3根肋骨以上肋骨骨折或者单骨多发骨折或有皮下气肿和或纵膈气肿发生时, 多有肺内出血或血气胸［4］。因此可以认为, 创伤程度的轻重与肺挫伤出现的早晚成比例关系, X线征象出现的时间长短不一。但多在伤后0.5 h～5 h左右出现。病变吸收最早24 h～48 h开始, 一般在3 d～7 d吸收消散, 最晚15 d消散。创伤处形似肿块样病变者可持续时间较长, 病变吸收后有些课残留条状阴影。若48 h阴影继续扩大怀疑有继发感染。病程超过5 h易继发感染。我们的病例中, 有3例阴影持续存在2个月以上, 临近出院时才消散。还有1例3年后复查仍可见原创伤病变处条索状阴影残留。

肺挫伤作为初发症状在胸部X线表现, 未必是有价值的。Williams和Schmoller等强调肺挫伤的所见是附加直接外力的胸壁附近的肺组织产生阴影, 但据浅井信明［5］研究的结果,也有时早期X线表现无异常所见。另外肺挫伤发生的部位与胸壁损伤的部位也有时是不一致的。有12例经过动态观察,早期X线表现均正常, 12 h～24 hX线表现异常阴影的9例,24 h后X线表现异常阴影的3例。

Fulton等的报告同样说明初发的早期, 由于肺血肿、肺裂伤、血气胸、胸壁损伤及皮下气肿等因素影响, 肺挫伤的胸部X线表现很难发现, 另外, 肺挫伤的X线表现往往也比临床症状出现的晚。

肺挫伤大部分病例通过X线胸片即可确诊, 但是普通胸片的解剖结构相互重叠以及影像分辨率低于CT, 有它的局限性, 尤其床头胸片的检查因各种因素的影响更容易引起漏诊误诊, 所以CT扫描能检查出常规胸片不能显示的胸膜改变、少量气胸、少量胸腔积液、肺泡破裂所显示的小的囊状影, 胸椎骨折、横膈区、纵隔旁、心后区的病灶。对于有明显胸部外伤史、临床上出现进行性呼吸困难、胸闷、咯血等症状而普通X线胸片又不能解释其影响改变时, 应及时进行CT扫描检查, 为PC的早期诊断提供更多信息。本组病例有25例早期行单纯X线检查没有发现阳性征象, 而做CT全部明确诊断。

关于肺挫伤对循环的直接影响, 目前还没有报道。浅井信明等通过抑制体液的平衡, 没有发现心排出量、肺动脉压、肺血管抵抗的异常。通过Dotty等研究的肺挫伤结果,阐述从肺血管损伤、肺栓塞、组织破坏的部位游离出组织胺(Histamine), 导致肺动脉高压和低心排出量, 但是通过浅井信明的研究血管损伤、血栓少的、没有弥漫性肺疾患的肺挫伤很少继发肺动脉高压。肺挫伤所见的动态循环显示低血氧高流动(hypoxic high flow)的状态, 从而推理没有心功能及末梢血管抵抗的异常。

总之, 胸部创伤是一种复合性损伤, 对于有明显影像表现的不难做出明确诊断, 但对于一些影像表现不典型的, 需要短期内行DR与CT检查, 同时也应密切结合临床才能保证诊断的准确性。

［1］ 富佩涛.肺挫伤162例临床诊断与治疗.中国厂矿医学, 2008,21:293.

［2］ 杜绪仓, 陈科, 鲍骏初, 等.胸部创伤的CT诊断.海南医学,2004, 11:30-32.

［3］ 高正今.创伤性湿肺早期CT征象的探讨.实用放射学, 2000,16(4):240-242.

［4］ 吴琼, 牛广明, 王宇光.肺挫伤的影像诊断.内蒙古医学杂志,2006,38:153-155.

［5］ 浅井信明.肺挫伤に関する基础的ならびに臨床研究.京大胸部研, 第13卷1、2号.

The value of DR and CT in the diagnosis of chest trauma

LIU Zhongqi, CHEN Jun , LI Ming-liang, et al.
Department of Radiology, The Fourth Hospital of Jilin Univercity, Changchun,Jilin Province 130011, China

Objective To investigate the value of DR and CT in the diagnosis of chest trauma.Methods 162 patients of chest trauma were analyzed retrospectively in the aspect of clinic and iconography.Results All patients took DR and CT examination, 151 patients(93.2%) were cured by clinical symptomatic treatment, 11 patients (6.8%)were dead eventually because of serious illness.The treatment was invalid .Conclusion DR and CT examination is an important means of chest trauma , but DR examination has certain limitation, it need to be closely combined with clinical dynamic observation to reduce misdiagnosis .Timely and effective CT examination can confirm the early diagnosis of chest trauma.

Chest; Trauma; DR; CT ; Imaging diagnosis

130011 吉林大学第四医院放射科