1例CRTD植入治疗心力衰竭的围手术期护理

黄秋萍

CRTD是心脏在同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器的治疗方法，它结合了心脏再同步化治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy， CRT）和埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardio version defibrillator， ICD）的双重功能，最大的特点是可以再治疗心功能衰竭、让扩大的心脏可逆性回缩的同时，帮助患者防止因为恶性心律失常导致的猝死。适应群体主要是缺血性或非缺血性心肌病引起的的重度心衰。它不仅能够改善左右心室收缩不同步状态，提高心脏泵血，纠正心力衰竭，同时也能预防因为恶性心律失常导致的猝死。给心力衰竭患者带来了福音。2012年4月本科为1例急性冠脉综合征并频发室性心律失常患者植入CRTD，疗效满意，现将其护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，70岁，因“突发神智不清15 min”入院。既往有高血压、糖尿病、冠心病史、5年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体轻瘫。辅查：心肌酶提示，肌钙蛋白进行性上升。心电图示：频发室早，窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞，心脏超声心动图示：右房、左心室增大，EF：33%，左室舒张末内径76 mm，左室收缩末径64 mm，右房内径：41 mm，患者入院后择期行CAG术。

2 护理方法

对该例患者进行围手术期护理，即术前、术中、术后护理，具体护理过程如下。

2.1 术前护理 （1）评估。责任护士术前先对患者作全面系统的身心评估，根据评估的情况，制定相应的护理计划，及护理措施。如沟通患者对自己疾病的认知度。病情观察。密切观察血压、脉搏、呼吸、意识、面色及末梢循环的情况，患者入院时血压偏高，遵医嘱予硝酸甘油5μg/分泵入，根据血压调整速度，做到给药及时准确。在外周静脉给药时，注意观察患者穿刺处皮肤有无红肿热痛感，避免药液外渗引起皮肤坏死。患者病情反复，严密观察心电示波，一旦出现恶性心律失常-室颤，立即予电除颤，备好急救药品，物品，以便及时有效的配合。（2）医患沟通。向患者及家属介绍CRTD植入术的优越性及科学性，讲解手术的主刀医生、手术的大致过程、费用及配合要点。个人的知识面有限，鼓励患者家属通过网络信息了解CRTD植入的相关知识，共同参与指导护理计划的制定，使患者家属更深入了解手术的步骤，对手术充满信心。同时与家属沟通，多关心、多陪伴患者，让患者感受到亲情的温暖，消除紧张、焦虑、甚至恐惧的情绪，使患者术前以最佳的身心状态接受手术。（3）病情观察。密切观察血压、脉搏、呼吸、意识、面色及末梢循环的情况，患者入院时血压偏高，遵医嘱予硝酸甘油5μg/分泵入，根据血压调整速度，做到给药及时准确。在外周静脉给药时，注意观察患者穿刺处皮肤有无红肿热痛感，避免药液外渗引起皮肤坏死。患者病情反复，严密观察心电示波，一旦出现恶性心律失常——室颤，立即予电除颤，备好急救药品，物品，以便及时有效的配合。（4）完成术前相关护理准备及患者各项检查。具体而言，检查的项目包括：术前清洁皮肤、备皮、碘过敏试验，床上练习排便，及抽血等，术前留置静脉套管针，术前晚嘱咐病人休息好，必要时予地西泮片口服。现代大量医院感染数据表明，备皮时间距离手术开始时间越近越好，越有利于减少感染，因此，备皮工作安排在距离手术开始前2～3 h实施为宜。

2.2 术中护理 （1）准备好急救用药及材料，严格执行无菌操作。（2）严密观察心电示波、血压、心率、呼吸的变化，发现异常及时报告医生。（3）详细记录患者术中生命征、病情变化及使用的药物。（4）重视患者主诉，若有不适及时报告医生给予及时处理。

2.3 术后护理 （1）病情观察。入住ICU监护病房，遵医嘱予吸氧，术后24 h内嘱患者保持平卧位，尽量少翻身，限制活动。卧床休息72 h，予心电监护72 h，严密观察血压、心率、心律、心电图波形，观察QRS波时限，并与术前对比，及时发现有无电极脱落、阈值增高、交叉感知等异常情况。准确记录出入量，观察患者能否平卧、有无气紧、特别是半夜有无憋醒，肺部啰音，下肢水肿等心衰症状。（2）局部切口的护理。术后局部伤口压迫沙袋6 h，术侧肢体限制活动，禁止外展抬高，注意观察患者伤口又无渗血、周围皮肤有无血肿、瘀斑。保持伤口敷料干净固定良好。该患者使用了美容线，不需拆线，医生严格按无菌原则于术后3 d每天进行伤口换药，以便更好的了解伤口恢复情况，避免感染。（3）疼痛护理。重视患者主诉，注意观察患者伤口疼痛情况，该患者术后主诉疼痛，较烦躁，遵医嘱予曲马多注射液100 mg肌注后症状有所缓解。（4）药物护理。CRTD可以终止恶性室性心律失常，降低猝死的发生率，但是并不能预防恶性心律失常的发作。因此，即使安装了CRTD，亦应给予有效的抗心律失常药物，预防或减少发生恶性心律失常。继续服用抗心衰药物。护士遵医嘱指导患者准确及时服药，并观察有无药物不良反应。（5）饮食护理。该患者年老身体瘦小，术后指导患者进食高蛋白、高维生素、高能量且易消化的营养饮食，保持大便通畅，加速伤口恢复，促进伤口愈合。少量多餐，避免增加心脏负担。（6）预防并发症。术后遵医嘱给予患者有效抗生素静脉滴注3 d，同时尽量减少非必要人员的探视，避免引起交叉感染。严密观察患者伤口有无渗血、红肿，囊袋积血等情况，以便及时给予重新包扎等处理；给予心电监测72 h，以便及时发现起搏不良及电极脱落；并在卧床期间加强监测体温、脉搏和心率等，以便尽早发现出血、感染等并发症。术后第1天给予患者程控调试，以保证CRTD良好的工作状态。（7）术后的宣教。①运动指导，告知患者体力活动要适量，应遵循循序渐进的原则，不可操之过急，术后1～3个月要避免剧烈的运动，可适当从事日常工作和家务活动，也可选择适当的体育锻炼（如散步、慢跑、练气功）和种花等低强度活动为宜，于术侧肢体要避免高举、大幅度活动，以避免脉冲发牛器和导线发生移位。3～6个月后，体质好的中青年患者可恢复工作，老年患者如无合并其他严重的心脏病，活动量以不出现气促、胸闷、胸痛和下肢水肿为度。②保持良好的生沽习惯，合理安排生活，保持心情开朗、乐观、情绪稳定，少生气，戒烟酒，进食不宜过饱，保证充足睡眠。应细心保护埋置起搏器处的皮肤，避免撞击，否则会影响起搏器的使用寿命。③ 用药指导，坚持必要的药物治疗，治疗心脏的原发病，心脏起搏器不能根治心脏的原发病，因而患者仍需坚持服用治疗冠心病、高血压病等药物。④症状观察，若伤口出现发热、疼痛或有液体流出等症状，应尽快与医师联系。患者每天清晨自测脉搏并记录，若有较大异常应及时就诊。⑤随诊指导，术后1个月、3个月、6个月、1年时应联系医师随诊起搏器工作情况，此后每6个月或1年随诊1次。在起搏器应用6～7年后，应每6个月或3个月随诊1次，听从医师意见决定是否更换起搏器。⑥家电影响 一般家庭电器如冰箱、微波炉、手机等不会影响起搏器的使用，但应避免使用对身体有直接震动或会发出电磁波的电器，如电动按摩床、电钻、电磁炉、剪草机或电热毯等。⑦磁场影响，尽量不要靠近高磁场的区域，如大型电机、变电站、雷达天线、电视广播发射天线、高压电缆或工业磁铁等区域。⑧检查治疗方法影响，一些医疗设备如手术电刀、心脏除颤器、丁射线仪器、透热疗法仪器以及冲击碎石仪器和经皮电刺激仪等可能会影响起搏器工作，治疗前应向医师讲明安装起搏器情况。患者可行X线检查，但禁止做磁共振检查。⑨移动电话影响，一般的移动电话不会影响心脏起搏器工作，但为安全起见，患者使用移动电话时应使移动电话距离心脏起搏器15 cm以上，尽量在安装起搏器侧的对侧接听电话。⑩起搏器功能调整，若患者安装的起搏器设有夜间心率变慢的功能，当其所到访的国家和其原居住地有时差变化时，在出国前应向医师查询并调整起搏器。11患者应妥善保存心脏起搏器置人卡，由于心脏起搏器由金属制成，当乘坐飞机安全监测时应出示心脏起搏器置人卡以证明。另外，若有突发事件起搏器置人卡可使医务人员了解其资料以做出正确的判断。

3 结果

左主干、前降支、回旋支无明显狭窄，可见斑块，右冠开口异位未能找到，考虑右冠呈慢性闭塞。经医生讨论，患者全心扩大，心衰反复发作并且出现频发多源性心律失常，甚至出现室颤，及时电复律后转为窦律，药物控制疗效不佳，结合患者目前的症状、体征及实验室检查，有明确的CRTD植入指征，于4月19日行CRTD植入术，术程顺利。术后予抗感染、及继续抗心衰等治疗和护理。患者情绪稳定，生命体征平稳，术后调试CRTD工作正常，住院7 d后好转出院。随着CRTD植入越来越多的应用到心力衰竭的救治中，且对CRTD植入的护理技术越来越成熟，据本科有限的病例资料，笔者总结，术前做足医患沟通，让医患、家属共同参与制定护理计划，调动患者家属的积极性，使患者家属切身了解体会手术的步骤、进展，再加上精心周到的护理是手术成功的保证。

[1]侯桂华，辜小芳. 心血管介入治疗围手术期安全护理[M]. 北京：人民军医出版社，2012，1.