关节镜下有效选择性治疗中老年膝关节骨性关节炎

赵钦福 王文 李云 付伟标 汪琪 黄旭光

随着人口老龄化的发展，膝关节骨性关节炎（OA）已经成为影响老年人生活质量的主要原因[1]。经济发达，条件优越地区，能早治早养；而经济欠发达地区，由于医疗条件所限，得不到早治早养，当症状明显影响生活质量才来就诊。2005年3月-2011年10月收治了18例年龄在50～68岁的膝关节骨性关节炎患者，均采用关节镜下有效选择性清理术治疗骨性关节炎，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例右膝7例，左膝11例；男6例，女12例；年龄50～68岁，平均59岁；其中50～65岁16例，病程8个月～11年。

1.2 手术指征 主要以膝关节上下楼痛、下蹲起立时症状加重，打软退，行走失稳；进一步加重呈跛行，甚至有绞锁。体查：膝关节肿胀、髌外移，内或外翻畸形，髌骨研磨试验阳性，关节间隙及髌骨缘压痛，推移受限。X线片显示胫骨股关节唇，髌股关节软骨下骨硬化，骨赘形成或游离体，胫骨髁间棘突变尖，关节间隙窄，膝内或外翻畸形。

1.3 手术方法 患者硬-腰麻醉下，患肢下垂于床旁或床尾，应用美国施乐辉牌关节镜系统，常规AL、AM入路（必要时用SL、SM入路），首先自AL入路置入4 mm关节镜，按自髌股关节→外侧间隙顺序对腔内进行镜检；再由AM入路进入探针协诊，镜下直视施行咬、刨等手术操作，选择性刨削髌股关节和髁间窝增生肥厚的滑膜、皱襞，髌骨半脱位者行髌支持韧带适当松解，刨削修整撕裂的半月板，清除关节软骨碎片，磨削软骨缺损区高低不平的边缘和影响关节活动的骨赘，取出游离体，若软骨面缺损区严重者选择刨削，不严重者主张等离子刀射频成型，大量生理盐水（3000 ml）冲洗清除关节内致痛物。

1.4 术后处理 术后24～48 h患肢抬高30°～60°并冷敷患膝；当天麻醉过后可行远端关节屈伸活动，术后第1天行股四头肌收缩锻炼，术后第2天做直腿抬高训练，术后第3天开始膝关节练习屈伸活动；症状轻者可下床活动，术后有条件可行膝关节CPM功能辅助练习。1周后关节腔内注射透明质酸钠，1～2个月逐渐恢复行走正常。

1.5 疗效评价 按Lysnlom膝关节评分标准：优：关节肿痛消失，活动范围及关节功能正常，可正常工作生活；良：关节肿痛消失，活动范围改善，功能轻度受限，活动后疼痛，休息后可消失；可：疼痛明显减轻，活动范围无改善；差：术后症状无改善或加重[2]。

2 结果

2.1 关节镜下病理变化 镜下见腔内浑浊、漂浮的颗粒，髌上囊、髁间窝和髌股关节滑膜组织增生肥厚，有的呈纤维绒毛状改变，有的水肿呈纺锤状、葡萄状，血管翼迂曲充血；软骨退变以髌、股骨髁或胫骨平台面应力负重区为甚。按Qgrlive-Harris分级分为三级，Ⅰ°软骨软化起泡或呈裂纹样改变；Ⅱ°关节软骨呈纤维囊样改变，蟹肉样外观；Ⅲ°关节软骨剥脱，软骨下骨显露。半月板损伤多与关节软骨损伤相对应，存在半月板变薄，游离缘毛糙，绒毛增生，有的前角卷曲、或撕裂，呈纤维囊状改变；位于髌骨上下极、股骨滑车边缘、胫骨髁间棘、股骨两髁的边缘可见骨刺生成。

2.2 临床疗效 术后18例患者随诊6个月～2年，平均1年。按Lysnlom膝关节评分标准：优10例，良6例，可2例，优良率为88.9%。

3 讨论

3.1 膝关节骨性关节炎病变机制 膝关节骨性关节炎（OA）主要以关节软骨损害、关节边缘骨刺增生、滑膜改变为病理基础的特征性退行病。好发中老年，女多于男；尤其过去有超强劳动，双膝关节负重过多或外伤史患者多见。主要表现为膝关节反复肿痛、畸形，呈跛行步态影响工作、生活。国内外对其病变持有不同意见：国外认为OA主要病变是因蛋白多糖的合成紊乱和胶原构架组织的分解，归结受骨内高压、机械作用两个主要因素影响。国内部分学者认为OA病理改变主要为：（1）生物力学改变，（2）软骨损伤后引起的自身免疫反应。归纳起来临床上主要表现为关节软骨退变、软骨下骨质硬化、滑膜炎性增生、关节囊纤维化挛缩、游离体形成、炎性渗出及结节形成等。要解决OA所带来的痛苦症状，就必须明确病变机制，针对性的有效治疗。

3.2 关节镜下有效选择治疗的特点 膝OA主要症状是疼痛、关节畸形，随年龄增长的一种慢性病变过程。治疗上无法消除症状，只能通过有效途径缓解症状，挽救关节功能、延长关节寿命是根本。Friedman等[3]采用关节镜清理术治疗骨性关节炎，60%病例获得功能改善，发现年龄对手术治疗疗效有直接影响。张海林等[4]报道关节镜治疗骨性关节炎优良率达到81.8%，说明关节清理越广泛，疗效并非理想，甚至术后症状较前加重。本组平均年龄59岁，优良率达88.9%。笔者认为，根据镜检下所见，损伤程度、明确的病理改变，主张做出相应的、有针对性、简单而有效的处理；而不去强调“完美”。从而能起到缓解症状，改善内环境，维护关节内正常机制；不过多扰乱关节环境、破坏关节液的酸碱度，以免适得其反，特别是疼痛的加重，这种盲目性不可取。所谓“有效选择性清理”即镜下首要清除针对引起疼痛的软骨碎屑、炎性致痛因子和钙磷结晶。Jackson[5]研究表明，清除关节内碎屑、蛋白分解产物、胶原酶、明胶酶、基质酶、炎性因子、焦磷酸钙化结晶等，可使疼痛症状缓解。仅仅清除还不够，要同时根据软骨退变程度做出相应的处理或修复。朱伟等[6]研究表明软骨成形手术是治疗退变的主要方法。不严重者主张等离子刀射频成型，止血效果好，恢复快，复发率低；严重者选择刨削修整，一般不强调做钻孔，以免增加创伤出血，影响恢复；如果关节软骨缺损骨质暴露合并膝关节周围骨内高压，可行钻空减压。半月板撕裂只进行刨削修整，而不去做清除；支持韧带若过度松解，可能引起关节不稳。若年龄轻、软骨面尚好，关节力线有改变者，应行胫骨高位截骨调整力线；但年老，膝关节间隙狭窄、畸形严重、功能受影响、软骨广泛性剥脱，手术效果差患者，主张行人工膝关节置换术。

3.3 有效选择治疗存在的问题及影响因素 本组关节镜下有效选择治疗主要是清除炎性因子及结晶，而不去过多的处理，具有局限性。据有关资料报道，40岁以下者86%可获得改善，而40岁以上则仅53%改善[3]。导致影响这一因素的有：（1）与年龄有关：虽然年龄对于选择关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎并非主要原因，但对关节镜手术结果分析发现，相同的手术方式，年轻患者的疗效优于老年患者[4]，年龄越小，治疗效果越好，本组平均年龄59岁，其中50～65岁16例，优良率为88.9%。年龄越大恢复效果越差，最好主张年龄在65岁以下患者。（2）病程长短：10年以下膝关节退变遭受不严重，软骨面尚好，关节力线改变不明显者，修复性较强；10年以上关节间隙狭窄、软骨剥脱广泛，破坏多，关节力线改变明显，畸形严重，治疗效果差。（3）病变的程度：活动度及力线改变：有明显膝关节畸形及长期活动度受限者疗效差，关节镜手术应慎重；最好在关节软骨面损伤剥脱不严重，关节间隙无明显狭窄、挛缩畸形前进行清理；若膝关节间隙狭窄、畸形严重、功能障碍、软骨广泛性剥脱患者手术效果差，建议主张行人工膝关节置换术。（4）疼痛性质：若关节交锁疼痛，是因游离体或半月板破裂而产生绞锁引起关节疼痛症状者，应用关节镜下清理术疗效较好。因关节镜下有限清理术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点[6]。（5）手术操作：手术者的操作技术和对关节解剖的熟悉程度，是决定手术效果的重要因素[4]。手术时间短，减轻滑膜水肿及切口肿胀等。手术时间长、创伤大、出血多，影响恢复。尽量缩短手术时间，要有选择性地进行关节清理，对不影响关节疼痛的骨赘，稳定的骨刺不需强求处理。（6）心理因素：有些患者术前对手术期望过高，未认清清理术只能“缓解”症状，而不能“消除”，对手术后仍残留的一些症状无法接受。

本组采用该术式疗效显著，优良率88.9%，具有创伤小、恢复快、并发症少、痛苦小、可重复应用等优点，可有效地缓解症状，改善功能，提高中老年患者的生活质量，延缓病程的进展；但应严格掌握手术适应证，临床证明关节镜下有效选择性治疗膝OA不愧是当代诊治为一体的、简单、实用、效果好的外科微创重要诊疗技术。

[1] 张晋华.关节镜治疗不同严重程度膝关节骨性关节炎疗效分析[J].中国现代药物应用，2011，5（9）：3-4.

[2] 纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状[J].中华骨科杂志，2004，24（4）：244.

[3] Friedmen M S，Berasi C C，Fox J M，et al.Preliminary results，withabrasion arthroplsty in the osteoarthritis knee，with abrasion arthroplsth in the osteoarthritis knee[J].Clin Orthop，1984，182（2）：200.

[4] 张海林，孙宏伟，叶斌，等.关节镜下选择性清理术治疗中老年膝关节骨性关节炎[J].中华医学实践杂志，2010，9（1）：54.

[5] Jackson R W.Arthroscopic surgery and a new classification system[J].Am J Knee Surg，1998，11（1）：51-54.

[6] 朱伟，朱礼贤，顾联.关节镜下清理术治疗骨性关节炎35例疗效分析[J].当代医学，2010，16（34）：63-64.