中心静脉穿刺置管在重危病人中的应用与护理

李永春

云南省昆明市延安医院呈贡区医院,云南昆明650500

我科收治内科危重病人，多以急性心肌梗塞、慢性心功能衰竭、慢性肾功能衰竭及脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒、急性上消化道出血为多见。以往多采用7号头皮静脉穿刺针行四肢浅表静脉穿刺，对休克及输甘露醇的病人由于滴速慢，往往达不到预期的效果，抢救脑血管意外的病人时，因颅内高压病人烦燥不安，每天给予：20%甘露醇 125～250 mL，静脉滴注 4～6 h/次、反复穿刺，针头易脱出及剌破血管造成多次重穿，易损伤血管，增加了感染机会，给患者带来很大的痛苦。为探究中心静脉穿刺置管在危重病人中的应用与护理方法，该院自1999年1月开展了中心静脉穿刺置管，减轻了病人的痛苦并提高了抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1999年1月—2012年10月行中心静脉穿刺置管165例，其中在右锁骨上行右锁骨下静脉穿刺置管140例，行股静脉穿刺10例，行右颈内静脉穿刺15例。年龄19～75岁,平均置管8.5天。除1例锁骨下静脉穿刺失败改行服静脉置管外，其余均首次试穿成功。无发生气胸、血胸、气管损伤及空气栓塞等并发症。病例中脑血管意外者85例，慢性心功能衰竭者37例，上消化道出血引起的休克病人10例，急性心肌梗塞者15例，糖尿病酮症酸中毒者10例，慢性肾功能衰竭者8例。

2 用物准备

均采用美国B/BRAUN公司生产的CVP穿刺包1个，无菌手套2付，无菌5 mL注射器2付，6～7号针头各1根，静脉切开包 1个，25～100 u/mL肝素盐水 500 mL/瓶，2%利多卡因、生理盐水各1支，肝素帽1个，9 cm×10 cm一次性敷贴1个，安尔碘1瓶、无菌绵球数个。

3 病人准备

向病人及家属讲解中心静脉穿刺置管的目的、必要性、此操作可能出现的并发症，置管过程，术中配合，术后注意事项，签署知情同意书。

4 穿刺方法

4.1 右锁骨上行右锁骨下静脉穿刺

4.1.1 体位 患者取仰卧位，肩下垫一小枕，头低15～25°并偏向左例，穿刺侧肩部略上提外展。

4.1.2 穿刺点选择 胸锁乳突肌外侧缘，与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线之顶端或其后0.5～1 cm处为穿刺点[1]，并用龙胆紫作标记。

4.1.3 穿刺步骤 整个过程严格遵守无菌操作：①穿刺局部皮肤用安尔碘消毒，术者及助手将无菌用品准备齐全并置于无菌区内，戴无菌手套，铺无菌巾单。穿刺局部用2%利多卡因浸润麻醉。②用含10～100 u/mL肝素盐水2 mL试穿，以胸锁关节方向取水平面呈30～40°角进针，边进针边抽回血，一般进针2.5～4 cm即达锁骨下静脉。见回血后改穿刺包内穿刺针沿试穿方面穿刺，成功后分别送入导钢丝，扩皮针及导管，导管送入长度为12～14 cm。③回吸通畅后用肝素盐水5 mL冲管，并用肝素帽锁紧，用缝线将导管外翼小孔与皮肤缝合固定。④安尔碘再次消毒导管入口处皮肤及缝针处皮肤，等干后用一次性敷贴覆盖固定。⑤连接输液装置。

4.2 右颈内静脉置管术

4.2.1 体位 病人取仰卧垂头位，头伸展转向左侧，肩下垫一小枕。

4.2.2 穿刺点选择 选用高位颈内静脉置管，操作者用左手食指于右胸锁乳突肌内缘环状软骨水平处触之颈内动脉搏动，在搏动最明显处右侧旁开0.8 cm处作为穿刺点[2]，用龙胆紫作标记。

4.2.3 穿刺步骤 整个过程严格遵守无菌操作。①同锁骨下静脉穿刺。②用含10～100 u/mL肝素盐水2ml试穿，进针方向朝向同侧乳头，针轴与皮肤呈30～40°角进针，向下向后及稍向外进针，边进针边抽回血，有回血后改穿刺包内穿刺针穿刺，成功后分别送入导钢丝，扩皮针及导管，导管送入长度为13～15 cm。③同锁骨下静脉穿刺。

4.3 股静脉穿刺

4.3.1 体位 病人取仰卧位，穿刺侧下肢伸直外展外旋。

4.3.2 穿刺点选择 腹股沟韧带与股动脉交汇点下1 cm，股动脉内侧缘0.5 cm处[3]。

4.3.3 穿刺步骤 整个过程严格无菌操作。①穿刺侧会阴部备皮，常规消毒皮肤，直径为15 cm，铺巾单，用2%利多卡因局部浸润麻醉。②用含10～100 u/mL肝素盐水2 mL试穿，从穿刺点朝头侧方向与皮肤呈30～45°角进皮后与股动脉平行缓慢进针，进针深度为2～5 cm，边进针边抽回血，见回血后改穿刺包内穿刺针穿刺，成功后分别置入导钢丝，扩皮针及导管，导管置入长度为15～18 cm，拔出导丝。③同锁骨下静脉穿刺。

5 护理方法

①经常巡视病房，观察病人的神志，生命体征、输液量、滴速、种类，并准备记录24 h出入量。②保持导管通畅，置管病人每次输液结束时用10～100 u/mL肝素生理盐水5 mL封管，封管前用安尔碘消毒肝素帽，将针头刺入肝素帽后先抽回血，见回血后方可推注肝素。③避免液体走空，每次更换液体后遵医嘱调节滴速。④导管入口处及周围皮肤每日用安尔碘消毒1次，每3天更换敷贴1次[4]。妥善固定，透明敷贴上注明换药者姓名、换药日期和时间。⑤每日更换输液装置，更换时用安尔碘涂擦消毒连接处。⑥告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如有贴膜卷边，松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知护士。告知患者妥善保护体外导管部分。⑦疑有导管源性感染，须做导管头培养。⑧拨管或脱管时应立即用无菌纱布覆盖导管入口处并压迫5～10 min。

6 结果

对165例重危患者进行中心静脉穿刺置管以后，穿刺成功的有163例，2例穿刺失败患者是因为误穿了患者的动脉，从而颈部发生血肿，但是在其局部冰敷以后，血肿情况在第2天就消退了，总的穿刺成功率是98.8%。通过对所有患者的精心护理，并没有发现有血气胸、局部血肿、气栓、血栓、感染、导管脱出等并发症。仅有3例患者在输液的时候出现了堵管现象，对其中2例患者使用生理盐水（20 mL）边推边回抽、冲洗以后就能顺利滴注了，而另1例患者则给予了尿激酶溶酸以后就通畅了。

7 讨论

7.1 优点

该科采用美国B/BRAUN公司生产的CVPФ1.1×7mm/16 g、L=30 cm，滴速40 mL/min、以1 mL=15滴记算，相当于600滴/min。①置管后可同时输注多组液体，可满足病人的抢救需要。②液体直接输入上腔或下腔静脉，行静脉高营养时对血管刺激性小。③抢救休克及循环衰竭病人时，配合中心静脉压监测，以利于指导输液治疗。④对反复应用甘露醇的病人，可避免多次穿刺又可满足所需要的滴速。⑤采用局部缝合及一次性敷贴固定，牢固、不易滑脱并利于局部观察。

7.2 缺点

①此项操作有一定难度，价格偏贵、需要有经验的术者及助手2人配合操作。②由于硅管直接置入中心静脉，常为负压、易发生空气栓塞，输液时应将一段输液导管低于患者心脏水平，输液瓶绝对不应输空，更换接头或导管时应将硅管夹闭。以防空气吸入发生气栓。③输液滴速可调性大，每次换液体时均应遵医嘱及病情调节滴速，以免发生急性肺水肿。④操作时间稍长，需患者积极配合以免发生并发症。

三种穿刺，我科多采用右锁骨上行右锁骨下静脉穿刺，因其并发症少，固定方便，病人头部活动时不影响液体滴速，有资料表明锁骨下静脉穿刺感染率较颈静脉和股静脉为低，而颈内静脉置管当病人头偏向右侧时易使导管弯曲，造成液体滴入不畅，目前有人研究[5]发现采用高位颈内静脉穿刺易损伤颈上神经节，股静脉置管病人，易受大小便污染，屈腿时易影响滴速。后两种的应用多因右锁骨上行右锁骨下静脉穿刺不易时而采用。

[1]姜安丽.新编基础护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2008：441.

[2]王虹娥.高位颈内静脉置管术的应用与护理[J].实用护理杂志，2000，16（2）：41.

[3]黄瑞凤.股静脉穿刺置管在大面积烧伤输液中的应用[J].实用护理杂志，2000，16(8)：38.

[4]王克英.最新急诊临床护理与护理安全管理及应急预案实用手册[M].北京：人民卫生出版社，2008：386.

[5]张艳华.颈内静脉置管罕见并发症4例报告[J].实用护理杂志，1998，14（1）：28.