投弹训练致肱骨骨折23例

高培刚 张晨阳 荀俊峰 王国平 魏锦春

手榴弹投掷训练是军事训练中的基础训练科目，投弹训练致肱骨干骨折很常见，尤其在新兵入伍训练阶段高发，多因准备活动不够或动作要领不正确所致。我院2009～2011年共收治投弹致肱骨骨折23例，采用切开复位钢板内固定的手术方法，治疗效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男22例，女1例;年龄16～20岁，平均18岁。受伤至入院时间2～10 h。骨折均为肱骨中、下段螺旋形骨折，其中粉碎性骨折7例。4例伴桡神经损伤症状。所有患者均为新入伍1～2月的新兵。

1.2 治疗方法 全部患者均采用臂丛麻醉，取前臂前外侧切口，术中先找出桡神经并注意保护，经肱三头肌外侧头与肱二头肌间隙进入，钝性分开肱肌显露骨折端，尽量减少骨膜剥离及对骨折局部血运的干扰，根据骨折情况给予牵引、复位，骨折复位后持骨器维持固定，因大多数骨折为长螺旋形，可先用螺钉垂直于骨折线及骨折长轴固定，以消除弯应力及扭应力，后将相应长度的钢板(可预弯)放置于肱骨前外侧面用螺钉固定，伤口常规放置引流管。术后应用抗生素预防感染，桡神经挫伤者使用神经营养药。术后不用石膏固定，仅给予上肢悬吊带固定，术后7～10 d开始不负重下肘关节屈伸等功能锻练及上肢关节功能锻炼至完全康复。

1.3 结果 术后X线片检查复位满意。本组随访5～15个月，平均10个月。所有骨折于9～23周内获得临床愈合，平均16周。无骨不连，骨髓炎及畸形愈合。复查肩、肘关节活动正常，4例并发桡神经损伤的病例均于术中行桡神经探查，显示桡神经均无断裂，多为挫伤或牵拉伤，术后给予神经营养药物治疗，2例术后3个月、1例术后6个月桡神经功能基本恢复，其中1例残留轻度桡神经功能障碍，本组无医源性桡神经损伤的病例。钢板取出时间为术后10～19个月，平均14.5个月。所有病例无内固定松动、移位，患肢功能恢复好。

2 讨论

2.1 肱骨解剖及投弹骨折的特点 肱骨中下段分为三缘三面，三缘为内侧缘、外侧缘和前缘，三面为前内侧面、前外侧面和后面。肱骨中下段骨折不愈合率较高，主要因素是此处骨折易损伤肱骨滋养动脉。骨干部滋养动脉于肱骨中1/3及中下1/3交界处的内侧进入肱骨干，并且在皮质内走行。如果肱骨中段或中下段发生骨折，就很容易使营养动脉破坏，影响一侧骨折端的血流供应，导致骨折不愈合。其他因素有骨折复位差，固定不牢、术中骨膜剥离过多等都会导致骨折不愈合。投弹是一项爆发性的高速度运动，由投弹引起的肱骨干骨折时有发生，原因是间接传导暴力所致，其特点是骨折多为肱骨中、下段长螺旋形不稳定骨折，骨折端的移位主要是纵向的短缩移位和骨折远段向内前方的成角移位，整复较容易，但维持复位固定较难。其X线片表现为长螺旋形骨折，骨折线由外上后方斜向内下前方，断端轻度纵向短缩、旋转移位。对投弹骨折发生机制国内外学者有多种不同的分析和解释，Sakai K［1］等认为投弹骨折多发生在手榴弹投掷过程中上臂的加速期和减速期，是由于三角肌和喙肱肌拮抗作用不平衡及肩、肘关节超常范围活动所致。骨折后断端旋转分离，近折端内旋移位而远折端外旋移位。张世民等［2］通过分析肱骨投弹骨折的X线特征认为，此类骨折主要是由上臂加速期的内旋扭力和纵轴压缩力引起。分析投弹全过程的特点，我们认为投弹时外展外旋肌群与内收内旋肌群的收缩运动不协调，肌肉收缩不同步，导致肱骨近段产生内旋力矩和内旋加速度而引发骨折。

2.2 肱骨投弹骨折的治疗 肱骨投弹骨折的骨折线呈长螺旋形，多有锐利的骨折端，手法整复难度大、复位易丢失、复位和制动过程中出现桡神经和正中神经损伤的情况较多，以往多采用石膏及小夹板固定，小夹板固定时需经常复查X线并随之调整，且固定时间较长，现应用较少。另一种为悬垂石膏，主要利用重力牵引对抗肌肉收缩，对移位不明显及较易整复的骨折有较好的效果，缺点是患者伤后2～3周内必须取坐位或半坐位休息，以维持石膏的悬垂牵引作用，骨折端易于体位改变时发生位移，石膏固定初期需经常复查X线，通过掌、背侧吊环予以调整，过程较为繁琐，可造成较高地不愈合率，石膏固定4～6周X线检查临床愈合后方可行肩、肘关节功能锻炼［3］，锻炼时间较晚，患肢恢复慢。外固定支架存在固定不确实、针道感染、固定针穿过肌肉影响肩、肘关节活动、固定架体积大等缺点，穿衣服不方便等。而切开复位钛板内固定术简单、方便，LC-DCP钛板采用钛合金材料，可随肱骨解剖形态预弯，钛板与肱骨外侧面贴敷好。术后患者不需任何外固定，早期即可行功能锻炼，能够更好地促进骨折愈合及患肢的康复，便于恢复正常工作。因此，我们认为，对于短缩移位明显、成角较大、骨折粉碎较严重的病例，采用切开复位钛板内固定相对于保守治疗具有缩短疗程、减少痛苦的优势，并可以使患者减少住院时间及复诊次数，尽快恢复到日常生活和工作中，因此切开复位钛板内固定术是治疗肱骨干投弹骨折一种较为实用的治疗方法。

2.3 预防措施 ①掌握科学的训练方法，严禁在疲劳状态下训练，平时要加强肩部及上臂肌肉力量的训练。若训练后经常出现不易缓解的上臂疼痛，局部肿胀，应及时检查治疗，严禁带伤训练。②掌握正确的投弹姿势，投弹时应以肩关节为主要转动中心，以上臂带动前臂，顺序进行，防止用蛮力。因材施教，对身体单薄体质差的参训人员要适当降低标准，循序渐进。③对参训官兵进行运动医学和训练心理学教育，增强自我防护意识和技能，从思想上重视训练伤的预防，尽量克服参训人员的紧张情绪，做好心理疏导，减轻心理压力;

［1］Sakai K，Kiriyama Y，Kimura H，et al.Computer simulation of humeral shaft fracture in throwing.J Shoulder Elbow Surg，2010，19(1)∶86-90.

［2］张世民，刘大雄.投弹致肱骨螺旋骨折的形态特征及生物力学意义.中华创伤骨科杂志，2002，4(2):109.

［3］孙荣华，刘大雄，吴晓峰，等.肱骨投弹骨折的特征和治疗经验.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(4):229-230.