变应性鼻炎诊治体会

肖立东

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2011年1月至2012年9月，共收治变应性鼻炎患者30例，第1组合并鼻中隔偏曲者10例，鼻中隔偏曲合并前筛解剖变异5例，第2组单纯变应性鼻炎15例，对第1组10例患者行鼻中隔矫正术，5例患者行鼻中隔黏膜下矫正术加前筛开放术，第2组10例患者给予药物治疗。

1.2 治疗方法 第1组10例患者行鼻中隔黏膜下矫正术:局部麻醉下在左侧鼻腔皮肤与黏膜交界处从鼻中隔上方向鼻底纵行切开粘骨膜，鼻内镜直视下剥离粘骨膜向后方至蝶骨，分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板间的连接，从此处将剥离子伸入对侧粘骨膜下，剥离对侧骨膜向后方至蝶骨，多关节咬骨钳咬去偏曲的筛贩垂直板，软骨刀去除偏曲的中隔软骨，凿除偏曲的梨骨，复位粘骨膜，见鼻中隔居中，平直。双侧鼻膣填塞止血海绵，填塞物48 h后抽除。术后静脉滴注止血药物2 d及抗生素3 d后，再口服抗生素5 d，鼻喷糖皮质激素1个月。5例患者行鼻中隔黏膜下矫正术+前筛开放术或鼻息肉摘除术:先同法行鼻中隔黏膜下矫正术;再按Messerklinger术式切除钩窦，开放筛泡、前筛、切除鼻囟门扩大上颌窦自然开口，扩大额陷窝、切除中鼻甲基板开放后组筛房、蝶筛陷窝处找到并扩大蝶窦开口(根据患者实际情况行上述过程中的部分或全部)术后双侧鼻腔填塞膨胀海绵，填塞48 h后抽出。静脉滴注止血药物2 d及抗生素3 d后，再口服抗生素1个月，稀化黏膜3个月，鼻喷糖皮质激素1个月，并定期鼻内镜下术腔清理。

第2组:给予口服氯雷他啶10 mg，1次/d，螺红霉素2片日三次，鼻部伯克纳每次鼻喷1喷(50 μg)每日3次，连续应用7～10 d。

2 结果

第1组术后3个月随访症状明显减轻，6个月随访，无复发;第2组患者症状略改善，停药后症状复发。6个月随访药物依赖。

3 讨论

变应性鼻炎的治疗方法主要有三大类，免疫治疗(脱敏治疗)、药物治疗和手术治疗。避免接触致敏的变应原是治疗的第一步，不论采用何种治疗，这一步都是必不可少的。

3.1 免疫疗法 对药物治疗无效或合并严重哮喘的患者，可用免疫疗法。方法是将过敏原浸出液作针剂，以递增的浓度给患者小量多次注射，以解除致敏状态。但这种疗法疗程长，通常需要治疗3年以上，患者须坚持治疗，决不可随意中断，否则会导致治疗失败和病情反复。其中1/3可完全治愈，1/3症状减轻，1/3疗效不显著。对花粉过敏者，其疗效可达90%。免疫治疗需要连续进行数年，且仅可达到减轻症状的目的，又有发生不良反应的可能性，国外甚至有个别死亡病例的报道，因此，其适应证是多种变应原致敏的常年性变应性鼻炎，特别是合并持续性咳嗽和支气管哮喘患者。

3.2 药物疗法 变应性鼻炎治疗原则首先应是除病因，然而实际要做到则是相当困难的，所以最直接的治疗仍是应用药物对症处理，药物能有效的控制变应性鼻炎的症状，近些年来这类药物的品种更增多，也更加安全、有效和起效快，从而突出了药物治疗的重要性和优越性。但他们都不能达到根治的目的，且需根据不同患者的症状类型和本病的病理生理过程选择不同的药物，并推祟联合用药和交替用药。当长期或大量使用糖皮质类药物，尤其是口服、肌内注射给药时，可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴体作用功能而导致肾上腺皮质萎缩，抑制人体正常发育和导致骨质疏松等。但鼻内局部用药几乎不存在这些副作用。常见的有痂皮形成、鼻腔干燥、轻度鼻出血。但这些轻度的局部反应，可通过更换给药方法，如选用水溶剂喷雾等而得到改善。临床上亦有报道，因长期使用鼻内皮质类激素而导致鼻中隔穿孔的罕见情况。且药液容易流入咽喉，苦涩难耐，而且由于其血管舒张的反跳作用，反而加重鼻黏膜肿胀，日久可致药物性鼻炎。

3.3 手术疗法 顾之燕发现，常年性AR合并鼻中隔偏曲可能会影响患者免疫治疗的效果，手术矫正偏曲的鼻中隔后免疫治疗常可取得较好效果。Jaeroncharsri等[1]在83例有常年性AR的患者中进行了鼻内镜检查，95.2%的患者有异常的解剖发现，其中鼻中隔偏曲为72.3%，这些发现提示鼻内解剖结构变异可能使窦口鼻道复合体的裂隙变窄或阻塞，从而使常年性AR的患者出现持久症状，合并反复感染或对治疗的效果差[2]。

一般认为，常年性AR的患者发病机制为副交感神经兴奋性异常增高。近年的研究认为，副交感神经纤维除来源于翼管神经外，筛前神经亦具有副交感成份，它颁于鼻腔内外侧壁前部，其颁区域是经鼻吸入空气和某些刺激因子首先刺激的部位，是鼻腔反射和喷嚏反射弧感受器的主要部位和AR发作的扳机点。鼻中隔偏曲矫正术则破坏了分布在该区域的副交感神经纤维，使之对外界物理、化学等不良刺激的敏感性降低，传入刺激减弱，从而减轻血管扩张，降低腺体分泌，消除打喷嚏、流清涕症状，达到治疗目的。同时矫正鼻中隔偏曲，还可减轻鼻鼻腔的异常刺激。正常情况下，通过鼻腔的呼吸气流是沿鼻中隔以层流形式进入，而鼻中隔偏曲引进的鼻腔机械性阻塞，使两侧鼻腔受到不平衡的刺激，通过鼻腔的感觉神经-副交感神经诱发了异常感觉神经反射，加重或诱导炎症介质对鼻腔的刺激，出现相关症状，这种长期不均匀刺激，极易导致鼻腔副交感神经的兴奋性异常增高，从而引起或加重AR的临床症状，单用药物治疗达不到良好的效果[3]。对该类患者行鼻中隔黏膜下矫正术，可改善鼻腔勇气功能，去除不良刺激和，切除异常反射途径。我们对合并鼻中隔偏曲的15例患者进行了鼻中隔黏膜下矫正术，短期(6个月)有效率为100%，与文献报导的结果相似[4]因此我们认为对经常规药物治疗效果不理想、合并鼻中隔偏曲的常年性AR患者，行鼻中隔矫正术，可取得较好效果。

变应性鼻炎在药物治疗、免疫治疗、手术三个方面没有单独一种方法可以根治。三者相辅相成。应根据患者具体情况，选择不同治疗方法，以期取得最佳效果。

[1]JaeroncharsriP，ThitadilokV，BunnagC，et al.Nasal endoscopic findings in patients with perennial allergic rhinitis.Asian Pac J allergy Immunol，1999，17:261-267.

[2]孙树岩，董震，卜国铉，等.筛前神经与常年性鼻炎有解剖学研究.中华耳鼻喉科杂志，1990，25:216-217.

[3]李素景，段学军，高桌平.鼻中隔偏曲矫正术加微波治疗常年性变应性鼻炎18例.陕西医学杂志，2002，31:461-462.

[4]孙光祖.沈贞德矫正鼻中隔偏曲控制变应性鼻炎合并支气管哮喘发作的疗效.实用医学杂志，2005，22:595-596.