老年急性心肌梗死介入治疗疗效观察

史沛 茹凤娟 赵毅 王恒 李甫 杨红

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是中老年人的常见心血管疾病，大部分患者有冠状动脉粥样硬化病变的病史，在此基础之上发生冠状动脉突然的完全性闭塞，心肌的血流供给持久性中断而导致的心肌坏死，临床上主要是以剧烈胸痛、心电图以及心肌酶学的动态变化为特征[1-2]。急性心肌梗死的诱因有很多，最常见的有情绪激动、过度疲劳、饱餐后、持续紧张工作或者睡眠差等[3]。老年急性心肌梗死的患者通常没有胸痛，而只是出现上腹部、咽喉部甚至牙齿的疼痛，还有一些不明原因的晕厥、昏迷等，理论上不论是否是心脏的问题，只要症状严重，疼痛持续不缓解，均应及时就医，明确病因[4]。目前急性心肌梗死的临床治疗手段主要是靠内科静脉溶栓及传统药物[2]，但效果不尽如人意，患者病死率高达90%。特别是老年急性心肌梗死（AMI）患者，用药物进行溶栓时，禁忌证和并发症的发生率均高，同时期又具有病情危重和发病迅速等的明显特征，因而内科传统药物治疗可以给老年急性心肌梗死患者带来很大的治疗风险。故本研究旨在探讨老年急性心肌梗死（AMI）患者接受介入治疗后的临床疗效以及其安全性，取得较满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取从2010年7月-2012年7月在本院进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的48例老年急性心肌梗死患者作为治疗组；随机原则选取同时期在本院进行内科药物保守治疗的48例老年急性心肌梗死患者为对照组。所有患者均经入院检查确诊为老年急性心肌梗死，患者入选的标准[5]是：（1）胸痛持续时间≥30 min，舌下含服救心丸硝酸甘油疼痛不能缓解；（2）心电图出现心肌梗死的相应表现，如相应导联（至少2个相邻导联）ST段的抬高≥0.2 mV或者是出现左束支传导阻滞等；（3）血清学检查显示血清肌酸激酶以及其同工酶和（或）肌钙蛋白酶I等指标超过正常值上限的2倍以上；（4）在患者发病12 h内，出现并有心肌缺血的临床客观证据。所有患者均排除未控制的严重高血压，血压≥180/110 mm Hg；3个月内发生脑血管病疾病病史；严重的肝脏、肾脏等疾病，凝血与纤溶功能障碍；以及PCI术前TIMI血流>2级等。其中治疗组中男28例，女20例；年龄58～84岁，平均（63.7±5.3）岁；患者入院前发病时间为1～9 h，平均（4.2±3.7）h；其中右室下壁急性心肌梗死患者26例，高侧壁或前壁急性心肌梗死19例，非Q波性急性心肌梗死3例。对照组中男26例，女22例；年龄为61～81岁，平均（65.6±4.1）岁；患者入院前发病时间为0.8～8.5 h，平均（3.9±3.5）h；其中23例患者为右室下壁急性心肌梗死，21例为高侧壁或前壁急性心肌梗死，4例为非Q波性急性心肌梗死。两组患者性别、年龄、病程及临床表现和辅助检查等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组的患者入院后给予内科药物尿激酶150万单位0.5 h内静脉滴入2次/d、阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷100 mg/d，口服等进行常规的溶栓治疗；治疗组的所有患者均符合进行经皮冠状动脉介入治疗手术的标准，在对照组常规内科治疗的基础上适时进行经皮冠状动脉介入手术。治疗组所有患者均对梗死相关血管进行介入治疗。术前加用肝素进行肝静脉滴注，行经冠状动脉造影采用的是Seldinger技术法进行造影，其中有42例患者是经股动脉途径进行的，占87.5%；有4例患者是经桡动脉途径进行的，占12.5%；术中采用急性心肌梗死药物溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级法评估梗死血管的狭窄程度[6]，以便选择合适的引导管、冠状动脉导丝等。然后用导丝疏通冠状动脉病变梗死处，并在冠状动脉内注入硝酸甘油100～200 μg；另外，对于急性下壁心肌梗死的患者术中要常规植入保护性的临时心脏起搏器。术中肝素是经动脉鞘以100 mg/kg注入患者体内的，当梗死闭塞血管的导丝通过后静脉给予替罗非班10 μg/kg进行静滴；经皮冠状动脉介入术后（PCI）常规给予低分子肝素5000 U/12 h皮下注射5 d；术后20 min立即复查冠状动脉造影，采用TIMI血流分级法评估血管开通情况。所有患者术后需要长期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1年。所有患者若无禁忌证的情况下临床上可以常规联合使用硝酸酯类、他汀类药、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物[7]，更好的控制病情。治疗后观察比较两组治疗后的临床疗效（相关血管再通率）、住院时间、病死率以及近期心脏不良事件的发生等情况。所有患者均进行至少1年的随访，主要是通过门诊和（或）电话进行随访，观察患者预后的情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后相关血管的再通率比较 治疗组48例中，再通数47例，再通率97.92%（47/48），对照组48例中再通数32例，再通率66.67%（32/48），两组患者再通率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者住院时间和院内病死率的比较 治疗组与对照组住院时间分别为（15.2±3.5）d、（20.4±5.2）d，两组患者住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组与对照组的院内病死率分别为4.17%（2/48）、12.5%（6/48），两组患者院内病死率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 近期心脏不良事件发生率 治疗组与对照组近期不良事件发生率分别为6.25%与25.00%，治疗组低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

老年急性心肌梗死（AIM）是我国老年人群中的常见病、多发病之一，也是心血管疾病的一种，主要是心肌的血流供给持久性中断而导致的心肌坏死[8]。老年AMI的特点是在临床症状、心电图和（或）心肌酶学等三方面的临床表现不典型[9]，尤以老年女性最明显，不典型的特点也是本病容易误（漏）诊的一个重要原因。主要有：（1）临床症状不典型：临床症状不典型是指没有心前区痛、胸谷骨后痛或疼痛轻微而以其他症状为主要表现而就诊者。首先，无痛性心肌梗死：胸痛是中青年AMI的重要特征，但老年急性心肌梗死患者的这一症状并不突出，研究发现此种病的发生率随年龄的增长而逐渐升高，无胸痛是老年人特别是高龄患者的重要特征之一。其次是心衰型心肌梗死：这种类型在老年急性心肌梗死患者中很常见，主要是以心衰作为AMI的首发症状，70岁以上的老年人可能是由于原有冠心病和增龄性心肌改变使心肌舒张和收缩功能减退，一旦发生AMI，心衰则成为主要临床表现。再者，休克型心肌梗死：往往是大面积心肌梗死或乳头肌断裂、室间隔穿孔及心室游离壁破裂所致。还有腹型心肌梗死和脑型心肌梗死等。（2）心电图不典型：心电图是诊断心肌梗死的重要依据，对估计病情和判断预后颇有价值。但急性心肌梗死患者的心电图图形典型者只占60%，图形不典型但可以诊断的占20%，完全不能诊断的占20%。首先是类型不典型：无Q波型心肌梗死因为没有病理性Q波，心电图只有ST-T改变，和一般心肌缺血基本相似，加上临床症状也不典型特别容易漏诊误诊。其次是部位不典型：心电图常规导联不容易发现右室和正后壁的心肌梗死，所以下、后壁心肌梗死均加作V7和V3～5R。还有就是不出现AMI图形。（3）心肌酶学不典型：肌酸磷酸激酶（CKP）峰值低、出现迟、持续时间长；乳酸脱氢酶（LDH）无峰值出现迟；谷草转氨酶（GOT）峰值出现迟、持续时间长。这些都给及时诊断老年急性心肌梗死埋下隐患，不能第一时间对其进行治疗[10]。

近几年的研究发现，传统内科药物治疗老年急性心肌梗死的临床疗效已经达不到患者和家属的要求，研究者们发现经皮冠状动脉介入治疗对中青年的急性心肌梗死的临床疗效较显著[11]，但对老年急性心肌梗死的临床疗效还没有得到肯定证实。本研究结果显示经皮冠状动脉介入治疗（PCI）老年急性心肌梗死可以提高患者梗死动脉的再灌注，恢复冠状动脉的血流，缩短住院时间，降低梗死后心脏不良事件的发生率，提高患者的生存率和生活质量，安全性高，值得临床推广应用。

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