急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗分析

田登利

急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗分析

田登利

目的 探讨急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗方法及临床疗效。方法 2011年3月至2013年3月期间, 本院诊治的30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者, 给予大骨瓣减压+血肿清除术治疗,对其临床资料进行回顾性分析。结果 30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者经过大骨瓣减压手术治疗后, 9例恢复良好、5例中度残疾、5例重度残疾、1例植物生存、10例死亡。结论 对于急性硬膜下血肿伴脑水肿患者, 早期给予手术治疗, 能够明显提高生存率, 改善患者的预后质量。

急性硬膜下血肿；脑水肿；手术治疗；疗效

近年来, 随着交通事故的频发, 急性硬膜下血肿伴脑水肿成为临床外科常见疾病, 病情危重, 临床处理相对棘手, 如果短期内不能有效治疗, 往往继发广泛性脑水肿, 具有较高的致残率和死亡率［1］。所以, 对于急性硬膜下血肿伴脑水肿患者,早期诊断、早期治疗, 对于提高救治成功率, 改善患者的生存质量, 具有重要的临床意义。本研究中, 2011年3月至2013年3月期间, 河南省平舆县中心医院诊治的30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者, 给予大骨瓣减压+血肿清除术治疗, 取得了较好的临床效果, 现将结果报告如下, 以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月至2013年3月期间, 本院诊治的30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者, 其中男22例、女8例, 年龄20.0~70.0岁, 平均(36.0±6.0)岁, 其中车祸伤15例、坠落伤9例、打击伤4例, 以及其他伤2例。入院时, 格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)3~5分14例、GCS评分6~8分16例。入院后, 颅脑CT显示不同程度的脑挫裂伤、硬膜下血肿、一侧大脑半球水肿、侧脑室受压移位, 以及三脑室、环池、鞍上池、四叠体池消失, 并且中线移位程度与血肿量不成正比例关系。

1.2 治疗方法 患者入院后, 给予甘露醇、呋塞米, 进行脱水、降颅压等对症治疗, 尽早进行手术治疗, 采用大骨瓣减压术, 术中咬除蝶骨脊, 解除颅内受压情况, 对于术中急性脑膨出, 可通过调节收缩压、静推硫喷妥钠、过度换气等方式,降低颅内压, 改善脑血管血流情况。术后给予亚低温、激素、纳洛酮等综合处理, 昏迷患者及早进行气管切开, 做好并发症的预防治疗。

2 结果

30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者经过大骨瓣减压手术治疗后, 9例恢复良好、5例中度残疾、5例重度残疾、1例植物生存、10例死亡。

3 讨论

外伤所致的急性脑水肿好发于伤后4~14 h, 最早可发生于伤后30 min左右, 并且急性硬膜下血肿伴脑水肿的病情较重、进展较快, 如果治疗不及时, 短期内患者可能死于急剧升高的颅内高压, 这可能与脑血管急性扩张所致的继发性、广泛性脑水肿有关［2］。所以, 对于急性硬膜下血肿伴脑水肿患者, 应及早发现、及早治疗, 这对于提高患者的预后质量,具有非常重要的临床意义。根据颅脑CT表现, 将急性硬膜下血肿伴脑水肿损伤分为以下几种：①一侧半球水肿伴有硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑挫裂伤, 中线明显移位, 血肿厚度与中线移位程度无关；②双侧大脑半球弥漫性水肿, 脑白质CT表现为等密度或略高密度影, 脑池、脑室由于受压导致消失, 中线无明显移位。

急性硬膜下血肿伴脑水肿的病情相对较重, 多数患者为重型、特重型颅脑损伤, 虽然具有较高的死亡率, 但是仍然不能放弃治疗的机会。对于患侧脑室受压、中线明显移位、三脑室和基底池消失患者, 建议早期手术治疗, 减轻继发性损伤［3］；对于CT检查显示薄层硬膜下血肿、中线没有明显移位患者, 保守治疗过程中需要密切注意病情变化, 一旦发现意识状态恶化、瞳孔散大现象, 立即进行手术治疗；对于双侧瞳孔散大、生命体征不稳、双侧大脑半球弥漫性水肿、中线没有明显移位患者, 不建议手术治疗；对于薄层硬膜下血肿伴脑水肿患者, 术中切开硬脑膜后, 往往造成急性脑膨出, 所以, 手术过程中只进行骨瓣减压处理, 置入引流管, 网状切开硬脑膜, 避免恶性脑膨出的发生；硬脑膜术后进行修补处理, 降低术后脑脊液漏、切口疝、癫痫等并发症的发生率,提高患者的生存质量。

急性硬膜下血肿伴脑水肿患者多数病情较重、病情进展迅速, 具有较高的致残率和死亡率, 需要严格掌握手术适应症和禁忌症, 对于能够手术治疗患者, 尽早进行去骨瓣减压术、彻底清除颅内血肿, 以及坏死脑组织, 改善脑水肿症状,减轻大脑半球缺血、缺氧带来的不可逆损伤, 减少中线移位对脑干造成的继发性损伤［4］。应用人工脑膜, 或者自身腱膜扩大, 进行硬脑膜修补处理, 减少术后脑脊液切口漏等并发症的发生率, 提高患者的生存质量。术中做好病情观察, 术后应用亚低温、激素、纳洛酮、保持呼吸道通畅、纠正水电解质紊乱等综合处理, 积极预防并发症的发生, 提高患者的生存质量, 降低致残率和死亡率。定期CT复查脑组织膨出情况, 观察中线居中情况, 评估患者预后效果

本研究中, 30例急性硬膜下血肿伴脑水肿患者经过大骨瓣减压手术治疗后, 9例恢复良好、5例中度残疾、5例重度残疾、1例植物生存、10例死亡。总而言之, 对于急性硬膜下血肿伴脑水肿患者, 严格掌握手术治疗的适应症和禁忌症,早期诊断、早期给予相应手术治疗和保守治疗, 术中提高手术操作技巧, 术后做好并发症的预防措施, 密切注意病情变化, 给予相应综合处理, 这对于提高救治成功率, 改善患者的预后质量, 具有至关重要的临床意义。

［1］ 栾召强.硬脑膜“网格”状成形减压性开颅前后的颅内压及影像学改变．实用临床医药杂志, 2008, 12(4):30.

［2］ 董吉荣.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治．中华神经外科杂志, 2009, 15(1):4.

［3］ 秦怀海.硬脑膜网状切开在合并急性脑肿胀的脑外伤手术中的应用．中华神经医学杂志, 2010, 4(4):405.

［4］ 曹永胜.急性硬膜下血肿伴脑水肿的手术治疗探讨.蚌埠医学院学报, 2009,34(1):40.

463400 河南省平舆县中心医院