危重烧伤早期应用连续性血液净化的体会

朱慧颖

危重烧伤早期应用连续性血液净化的体会

朱慧颖

目的 探讨连续性血液净化对危重烧伤患者的治疗作用。方法 12例危重烧伤患者早期接受CBP治疗。结果 本组患者12例全部存活。结论 早期开始CBP治疗可延缓危重烧伤患者SIRS和MODS的发生发展, 使患者能够平稳度过危重期, 提高危重烧伤的治愈率。

血液净化；危重烧伤；炎症介质

河南省郑州市第三人民医院自2002年以来 , 采用连续性血液净化(continuous blood purification CBP)治疗危重烧伤患者12例, 取得良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组危重烧伤患者中, 男8例、女4例,年龄25~55岁, 烧伤总面积为61%~98%TBSA, 深Ⅱ、Ⅲ度25%~53%。入院时间在伤后0.5~9.0h。烧伤原因分别为热浓碱液烧伤4例；钢水烫伤3例；坠入热工业废水池内烧伤2例；锅炉热水伤1例；其他原因烧伤2例。本组患者伤前均健康,无烧伤复合伤及吸入性损伤。

1.2 方法 入院后快速建立静脉通道, 足量快速补液, 积极防治休克, 休克期补液参照公式计算［1］, 并根据临床指标进行调整, 尽快恢复良好的血液灌流。在伤后尽早肠外、肠内营养支持治疗。适时创面清创, 给予暴露、半暴露、包扎处理创面, 环形焦痂予以切开减张, 早期合理足量使用抗菌药物, 镇静、止痛等综合治疗。同时立即给予连续性血液净化(CBP)治疗, 应用连续性静脉—静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)方式, 以尽量避开创面穿刺为原则, 穿刺股静脉或者右侧颈内静脉, 留置单针双腔导管建立血管通路。使用美国百特公司的Baxter BM25床边血滤机, NA69血滤器(膜面积1.6 m2)。常规应用肝素抗凝法, 置换液采用南京军区总医院配方, 4 L/袋,内含5%葡萄糖1000 ml、等渗盐水3000 ml。置换液流量3000~4000 ml/h, 所有置换液均以前稀释方式输注, 5%碳酸氢钠250 ml同步匀速输入。每2~4 h检测血液生化指标及血气分析, 根据检验结果调整置换液内氯化钾和碳酸氢钠用量, 根据血压、尿量、中心静脉压值及补液情况随时调整每小时超滤量。连续治疗8~12 h更换血滤器和血滤管路。若病情需要, 持续进行, 3 d后改为间断治疗, 每天进行10~12 h。治疗期间严密监测患者的生命体征。待患者病情好转, 各项生化指标正常和(或)尿量增多时即停止CBP治疗。

2 结果

12例危重烧伤患者, 进行CBP治疗3~12 d后, 各项生化指标恢复正常, 病情稳定。3例因为入院时间晚, 在6 h以后, 开始治疗前已无尿, 尿素氮(BUN)(25±5)mmol/L, 肌酐(Cr) (455±113)μmol/L, 治疗3d后尿量增加, 6d后进入多尿期。12例患者均出现血尿、蛋白尿, 转氨酶升高, 经过CVVH治疗逐渐恢复正常, 生命体征基本平稳, 未出现电解质紊乱。2例患者在治疗第4天、7天、10天胸片检查均提示双肺野斑片状模糊影, 其中1例呼吸机支持治疗。12例患者均存活,住院时间36~100 d。

3 讨论

危重烧伤患者常出现低血容量休克、感染、免疫、创面、营养代谢、水、电解质及酸碱平衡、内脏并发症等方面的问题。休克和缺血—再灌注损伤是危重烧伤早期的主要矛盾。休克可致肾组织严重缺血、缺氧；烧伤应急反应加重肾实质缺血性损害。大面积烧伤后广泛坏死组织存在, 焦痂释放出大量烧伤毒素, 可加重缺血肾脏的损害。患者往往出现严重的肌红蛋白或血红蛋白尿, 易沉积和堵塞肾小管, 由于以上诸多因素可引起急性肾功能衰竭(acute renal failure ARF)。故大面积烧伤后立即输液, 抗炎对症治疗, 对防止内脏病变和多器官功能衰竭的发生极为重要［2］。

CBP具有稳定的血流动力学, 持续、缓慢地清除液体和溶质, 精确调控水、电解质和酸碱平衡的特点, 并能有效地清除代谢分解产物如尿素氮、肌酐, 且转氨酶回降, 提示肝、肾功能等得到改善。早期开始CBP治疗为危重烧伤后大量补液及营养支持治疗、保证患者体内液体相对平衡, 提供了有利条件, 为重症患者提供了赖以生存的内环境平衡, 充分保证营养热量供应, 增加了机体抗感染能力, 赢得机体修复时机。CVVH对溶质和液体的清除是在持续缓慢地状态下进行, 治疗过程更符合人体的生理状态, 渗透压变化小, 血流动力学状态稳定, 溶质清除亦满意, 使患者能够平稳度过疾病的危重期, 较好的改善了患者的预后。

严重烧伤后皮肤的完整性大面积受到破坏, 其基本功能如天然屏障、体温调节、保水及排泄等功能都失去平衡, 机体内环境和应激反应严重失调, 以及细菌、内毒素和坏死组织毒素吸收, 使血液和组织器官中炎症细胞活化并释放大量炎症介质, 引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS), 造成多器官功能损害及血流动力学指标不稳定［3］。CBP通过对流和弥散、吸附作用, 能够持续清除血液循环中存在的多种多余的炎症介质［4,5］, 从而减轻或阻断毒物的继续损害作用。早期应用CBP能有效阻断全身炎症反应向MODS发展。

本组12例患者, 均于烧伤后早期应用CVVH,在烧伤毒素和多种炎症介质等引起SIRS前, 及时地滤过, 改善了患者的多器官功能, 稳定了血液动力学指标, 去除了引起MODS的病理机制, 帮助危重烧伤患者暂时达到病理性稳态, 为患者进一步治疗赢得了时机。

临床观察本组显示, 危重烧伤患者早期应用CBP治疗,降低了MODS的发生率, 提高了危重烧伤的治愈率, 降低了病死率。

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450006 河南省郑州市第三人民医院