结肠癌并肠梗阻32例诊治报告

杨安生 徐德育

结肠癌并肠梗阻32例诊治报告

杨安生 徐德育

目的 分析结肠癌并发肠梗阻的临床特点及外科治疗。方法 回顾分析本院2005年1月至2009年12月收治的32例结肠癌并肠梗阻的临床资料。结果 32例均行手术治疗, 行一期切除吻合术18例, 行一期根治性切除、远近端结肠造口术7例, Hartmann术6例, 姑息性结肠造口术1例。术后痊愈31例, 死亡1例。结论 结肠癌并肠梗阻应积极行手术治疗, 正确的诊疗措施, 可有效降低并发症发生率和死亡率。

结肠癌；肠梗阻；诊断；治疗

结肠癌是指结肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变, 是胃肠道中常见的恶性肿瘤, 也是引致肠梗阻的主要原因之一。现将江苏省兴化市第二人民医院2005年1月至2009年12月收治的32例结肠癌并肠梗阻病例诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例, 男21例, 女11例。年龄29~79岁,平均59.4岁。29例有慢性低位不完全性肠梗阻的表现, 主要为腹部胀痛或阵发性绞痛、便秘等。17例有急性肠梗阻表现, 主要为突发腹痛或慢性腹痛突然加剧, 伴有不同程度恶心、呕吐, 肛门停止排气、排便。术前行CT、纤维结肠镜等检查, 提示或确诊结肠癌30例。

1.2 治疗方法 术前均行全身支持治疗, 补充血容量, 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。积极治疗并存病。术前均行胃肠减压及应用有效抗生素。对不完全性肠梗阻患者, 入院予以缓泻剂, 排便基本正常后, 于术前一天予以复方聚二醇电解质散配制液2000~3000 ml口服导泻。全组均行手术治疗,其中急诊手术17例, 限期手术15例。右半结肠癌11例, 横结肠癌4例, 左半结肠癌9例, 乙状结肠癌8例。行一期切除吻合术18例, 行一期根治性切除、远近端结肠造口术7例, Hartmann术6例, 姑息性结肠造口术1例。

2 结果

术后病理Dukes分期：Dukes A期0例, B期9例, C期22例, D期1例。术后发生切口感染4例, 肺部感染3例,吻合口漏1例, 切口疝1例。死亡1例, 死亡原因为吻合口漏致腹腔感染、中毒性休克、多器官功能衰竭。

3 讨论

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤, 以41~51岁发病率高［1］。随着人们寿命的普遍延长, 社会老龄人口比例的增加, 为肿瘤的发生发展提供了第二个高峰期［2］。本组资料平均年龄59.4岁。中老年人的梗阻是一个慢性进行性加重的过程, 初期一般症状较轻, 无典型临床表现。特别是老年人,常并发多系统疾病, 且机体反应性较差, 更易忽视一些异常的消化系统症状, 使病情进展。发生肠梗阻症状时才就诊,大多已至结肠癌晚期。本组32例中22例为Dukes C期, 无Dukes A期病例。因此, 当出现慢性营养不良、贫血、经常性腹泻、大便习惯的改变或不明原因的腹胀、腹痛等症状时,应及时作相关检查, 如大便隐血试验、肛门指检、X线钡剂灌肠、纤维结肠镜、CT检查等, 以期相对较早诊断, 及时手术治疗。其中多层螺旋CT 可以有效地显示肿瘤的形态、大小和部位, 确定肿瘤的侵犯范围、淋巴结转移和远处转移等,从而可以更准确地进行术前分期［3］。对诊断和手术治疗有很大帮助。 本组32例术前均作腹部CT检查。

消化道手术, 尤其是结直肠手术, 肠道准备十分重要,是手术成功与否的关键因素之一。良好的肠道准备可以清洁肠道, 便于手术操作, 减少肠道细菌数量, 促进切口、吻合口愈合, 减少术后感染发生［4］。但对于结肠梗阻患者, 肠道准备的方式选择应很慎重。不完全性梗阻患者, 予以禁食或无渣流质饮食, 并予缓泻剂, 如蓖麻油、石蜡油等。待排便通畅后, 术前一天口服复方聚二醇电解质散, 即全消化道灌洗法, 肠道清洁效果较好。但此法亦可致急性肠梗阻［5,6］,应注意严格掌握适应证。对梗阻稍重患者不宜采用, 以免加重病情。另有以肠内营养制剂(如瑞素等)行术前肠道准备的报道［7］,既能保证良好肠道清洁度,又能有效改善患者的营养状况,减少不良反应发生,效果优于传统方法,值得在临床推广。

对于完全性梗阻或不宜行术前全消化道灌洗的患者, 应行术中肠道灌洗。即切断梗阻近侧肠管, 置于切口外, 排出肠内粪便, 插入皮管至盲肠部, 反复注入等渗盐水充分灌洗,至肠道流出液较清时为止。再注入0.5%奥硝唑或0.4%替硝唑进行灌洗。

结肠癌并肠梗阻的手术原则是：切除肿瘤, 解除梗阻,提高生存质量。对右半结肠癌合并急性梗阻, 行右半结肠切除, 回肠、横结肠一期吻合, 已是经典术式。左半结肠肠腔相对较小, 血运差, 梗阻近远端肠管口径差异大等, 术后吻合漏的发生率高。因此, 对于左半结肠癌并梗阻的病例, 一般行在梗阻部位的近侧作横结肠造口, 在肠道充分准备的条件下, 再二期手术行根治性切除。近十数年来, 随着术中肠道灌洗技术的应用, 左半结肠癌并梗阻行一期吻合的报道越来越多。对梗阻时间不长, 肠管扩张较轻, 肠壁充血、肿胀不严重者, 行术中肠道灌洗, 一期吻合, 也是安全可靠的。本组9例左半结肠癌中3例行一期吻合, 均手术成功, 未发生吻合口漏等严重并发症。但是也不能过分追求一期吻合,要严格适应证。对全身情况较差, 或肠管梗阻时间较长, 肠壁水肿, 血运较差者, 多数学者建议行一期根治性肿瘤切除、远近端结肠造口或行Hartmann手术。以避免或减少吻合口漏的发生。有统计表明, 吻合口漏是结肠癌术后死亡的重要原因之一［8］。作为一个新的进展, 近20年来一新兴治疗方法是术前于梗阻部位置入肠内支架, 解除梗阻, 行充分准备后再作手术。与术前未置入支架者相比, 其5年生存率并无明显差异, 但术后并发症发生率明显降低［9］。

综上所述, 对结肠癌并肠梗阻的患者, 应提高早期诊断率。做好充分的术前准备, 包括全身准备和肠道准备, 积极行手术治疗。术中要根据病情, 选择合适的手术方式, 以提高手术成功率, 降低并发症发生率和死亡率。

［1］ 吴在德, 吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社, 2004: 510.

［2］ 杨月明, 孙峰, 宋新江.中老年梗阻性大肠癌的临床诊治分析.浙江创伤外科杂志, 2007, 12(3):229-230.

［3］ 张森, 陈克敏, 赵泽华, 等.多层螺旋CT扫描在结肠癌术前分期中的应用.中华放射学杂志, 2005, 39(5):505-509.

［4］ 何志国.结直肠癌术前肠道准备进展.青岛医药卫生, 2010, 42(3):207-208.

［5］ 杨轶.蓖麻油+甘露醇口服行结肠镜前肠道准备诱发急性肠梗阻13例.实用医药杂志, 2011, 28(4):320.

［6］ 郭明文, 刘修莉.结肠镜检查前肠道准备致肠梗阻2例分析.胃肠病学和肝病学杂志, 2011, 20(9):808.

［7］ 王宇男, 王铁岩.肠内营养在结直肠癌术前肠道准备中的应用.齐齐哈尔医学院学报, 2006, 27(2):137-139.

［8］ 任立焕, 傅卫, 王亮, 等.结直肠癌患者围手术期并发症和病死率的研究.中华普通外科杂志, 2007, 22(1):3-7.

［9］ 袁琮, 李俊生, 嵇振岭, 等.结肠癌、直肠癌致肠梗阻的外科治疗进展.实用临床医药杂志, 2009, 13(6):14-16.

225700 江苏省兴化市第二人民医院普外科